王澤陽 梁巖松 張宏濤 曹國輝 劉澤洲 高 貞 趙金鑫 王 娟

河北省人民醫(yī)院腫瘤一科，河北石家莊 050051

125I 粒子植入作為近距離治療的一種已被用于包括頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌在內(nèi)的全身各部位實體腫瘤的局部治療，療效確切[1-6]。粒子植入頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌術(shù)式，既往多為單純CT 引導(dǎo)下徒手穿刺，因頭頸部解剖位置特殊，血管、神經(jīng)集中且走行復(fù)雜，對術(shù)者穿刺經(jīng)驗要求較高，且手術(shù)時間較長，有一定的穿刺損傷風(fēng)險。近年來3D 打印模板聯(lián)合CT 引導(dǎo)粒子植入，不僅保證了穿刺針分布的精準(zhǔn)性，而且提高了手術(shù)前后劑量學(xué)一致性[7-10]。本研究基于前期研究，將3D 打印模板引導(dǎo)與單純CT 引導(dǎo)粒子植入治療頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行比較，擬進(jìn)一步探討3D 打印模板在頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌中的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015 年4 月至2019 年2 月河北省人民醫(yī)院行125I 放射性粒子治療頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的99 例患者（99 個病灶），其中鱗癌57 例，非鱗癌42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①放化療后復(fù)發(fā)且靶區(qū)短徑≥1 cm；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[11-12]≥70 分；③預(yù)期生存≥3 個月；④倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤破潰；②無合適穿刺路徑；③嚴(yán)重糖尿病或出凝血功能異常；④孕婦。

依據(jù)是否應(yīng)用3D 打印模板將患者分為3D 打印模板組（A 組）49 例（49 個病灶）、單純CT 引導(dǎo)組（B 組）50 例（50 個病灶）。

1.2 儀器設(shè)備

TPS 系統(tǒng)（美國SSGI 公司）；粒子植入針、植入槍等（美國Mick Radio-Nuclear 公司）；PET-CT（Diseovery-CT750HD 型，美國GE 公司）；125I 粒子（6711-99 型，北京智博醫(yī)藥公司）；3D 打印模板（北京啟麟科技有限公司）；負(fù)壓真空墊（淄博天辰醫(yī)療器械廠）。

1.3 植入方法

A 組：術(shù)前l(fā) 周負(fù)壓真空墊固定患者，掃描強(qiáng)化CT，將圖像傳輸至TPS 系統(tǒng)制訂術(shù)前計劃后制做3D打印模板。將患者復(fù)位后，掃描CT 確認(rèn)模板與腫瘤相對位置一致，在模板預(yù)設(shè)針道上穿刺，根據(jù)術(shù)前計劃植入粒子。B 組：術(shù)前1 周行強(qiáng)化CT 掃描，將圖像傳輸至TPS 系統(tǒng)制訂術(shù)前計劃，術(shù)中在CT 引導(dǎo)下穿刺，邊穿刺邊掃描，確保粒子布源符合術(shù)前計劃，實時計劃以保障劑量。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1125I 粒子植入治療的質(zhì)量評價125I 粒子植入治療的質(zhì)量評價包括優(yōu)：V100≥90%，100%≤D90≤125%；良：85%＜V100＜90%，90%＜D90＜100%；中：75%≤V100≤85%；80%≤D90≤90%或D90＞125%；差：V100＜75%，D90＜80%[13]。

1.4.2 臨床療效評價 完全緩解（complete remission，CR）：所有靶病變消失；部分緩解（partial remission，PR）：靶病變直徑之和減少≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：介于PR 和PD 之間；疾病進(jìn)展（progression of disease，PD）：靶病變直徑之和增加≥20%[14-16]。有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評估兩組術(shù)后2、3 個月的療效。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組CT 掃描次數(shù)、手術(shù)時間（從麻醉開始到最后一顆粒子植入完的時間）、單顆粒子植入所需時間（手術(shù)時間/粒子數(shù)）；②比較兩組手術(shù)前后靶區(qū)體積，粒子數(shù)及劑量學(xué)參數(shù)D90、V90、V100、V150（Dx：x%靶區(qū)體積所接受最小劑量；Vx：x%處方劑量體積百分比）；③觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如穿刺疼痛、聲音嘶啞。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。等級資料采用秩和檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、腫瘤最大徑、病灶性質(zhì)、外科手術(shù)史、放療史、KPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組粒子活度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組 125I 粒子植入治療的質(zhì)量評價及臨床療效比較

兩組125I 粒子植入治療的質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后2 個月，兩組局部控制率及有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個月，兩組局部控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組有效率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組125I 粒子植入治療的質(zhì)量評價及臨床療效比較

2.3 兩組手術(shù)時間、單顆粒子植入所需時間、CT 掃描次數(shù)比較

A 組手術(shù)時間、單顆粒子植入所需時間短于B 組，CT 掃描次數(shù)少于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、單顆粒子植入所需時間、CT 掃描次數(shù)比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組靶區(qū)體積、粒子數(shù)及各劑量學(xué)參數(shù)比較

術(shù)前，兩組靶區(qū)體積、粒子數(shù)、D90、V90、V100 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組V150 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組手術(shù)前后靶區(qū)體積、粒子數(shù)及各劑量學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；B 組手術(shù)前后靶區(qū)體積、粒子數(shù)、D90、V90比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，B 組V100小于術(shù)前，V150 大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后，兩組靶區(qū)體積、粒子數(shù)、D90、V90、V150 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組V100 大于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組靶區(qū)體積、粒子數(shù)及各劑量學(xué)參數(shù)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A 組穿刺疼痛發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組聲音嘶啞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。兩組均未經(jīng)特殊治療，癥狀均可逐漸緩解。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

劑量決定125I 放射性粒子植入的療效和并發(fā)癥，粒子的空間分布是影響劑量的關(guān)鍵因素[17-18]。3D 打印模板引導(dǎo)在粒子空間分布上顯示一定的優(yōu)勢[19-23]，本研究通過將3D 打印模板與單純CT 引導(dǎo)粒子植入治療頭頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行比較，探討3D 打印模板在頭頸部腫瘤中的優(yōu)勢。

陳文會等[24]發(fā)現(xiàn)，粒子植入患者術(shù)中所受輻射量明顯高于其他介入操作，這與粒子植入多次CT 掃描引導(dǎo)直接相關(guān)。本研究顯示3D 打印模板的應(yīng)用減少了CT 掃描次數(shù)，縮短了單顆粒子植入所需時間，提高了粒子植入的效率，進(jìn)而減少了患者的輻射劑量。3D打印模板能規(guī)避血管、神經(jīng)等危及器官。本研究結(jié)果顯示，A 組穿刺并發(fā)癥較少，進(jìn)一步保障了手術(shù)安全。

3D 打印模板在劑量學(xué)上更有優(yōu)勢。A 組手術(shù)前后劑量學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B 組手術(shù)前后V100、V150 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示3D 打印模板可提高劑量的精準(zhǔn)性。A 組術(shù)后V100 大于B 組（P ＜0.05）。提示A 組處方劑量范圍靶區(qū)覆蓋優(yōu)于B 組，這可能是A 組術(shù)后3 個月有效率高于B 組的原因之一。

與單純CT 引導(dǎo)比較，3D 打印模板縮短手術(shù)時間，減少掃描次數(shù)，并在一定程度上降低不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高療效，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。本研究納入病例數(shù)較少，未來還需要大樣本、多中心研究數(shù)據(jù)推動該技術(shù)的完善及臨床推廣。