陶婕妤 程學芳 李 琴 周 琰

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學科，上海 201620

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈腔內不正常地凝結，使管腔部分或完全阻塞從而形成血凝塊，包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。流行病學研究發(fā)現，在所有首次發(fā)生VTE 的患者中，20%～30%與腫瘤相關；腫瘤患者VTE 發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7 倍，復發(fā)風險高3 倍[2-4]。胰腺癌、胃癌、結直腸癌等是患者發(fā)生VTE 風險最高的幾類腫瘤，其中胰腺癌患者發(fā)生VTE 風險高達35%，胃癌16%，結腸癌15%[5-9]。消化道腫瘤患者通常表現為多種凝血功能異常，而凝血功能紊亂又會促進腫瘤進展。因此，對血栓形成高?；颊呒霸缃o予抗凝藥物干預，不僅可延長患者生命，還可降低死亡率[10]。據此，本研究采取回顧性研究的方法，收集上海某三甲醫(yī)院2019 年7 月至12 月住院消化道腫瘤患者抗凝相關信息，統(tǒng)計、分析該院住院消化道腫瘤患者VTE預防性抗凝的情況，探討臨床藥師在消化道腫瘤患者VTE 預防中應發(fā)揮的積極作用，以期有效提高消化道腫瘤相關VTE 患者生活質量，改善生存預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年7 月至12 月上海某三甲醫(yī)院749 例消化道惡性腫瘤患者，應用隨機數字表法抽取120 例。納入標準：①年齡＞18 歲；②經病理診斷為消化道惡性腫瘤；③住院期間接受手術、化療、放療或靶向治療等。排除標準：①信息不全無法進行血栓評分；②近3 個月內曾診斷VTE。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性研究的方法，應用臨床藥師工作站與海泰電子病歷系統(tǒng)，查閱并統(tǒng)計120 例住院消化道腫瘤患者相關信息包括腫瘤類型、一般信息、有無血栓病史、有無抗凝禁忌證、是否使用抗凝藥物等。通過查閱相關文獻及指南[5,11-13]，行外科手術腫瘤患者應用Caprini 評分[12-13]、行化療治療腫瘤患者應用Khorana 評分[14]、內科住院腫瘤患者（未行化療）應用Padua評分[15]評估患者VTE 風險及出血風險。

2 結果

2.1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風險評估

120 例住院消化道腫瘤患者中，肝癌25 例，占比最多（20.8%），膽道癌8 例，占比最少（6.67%）；男73 例，女47 例；年齡（64.2±10.5）歲；3 個月前有過血栓病史如心臟支架植入術后13 例；存在抗凝禁忌證如凝血功能極差等10 例等。對120 例住院消化道腫瘤患者進行血栓風險評估，具體情況見表1。

表1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風險評估

2.2 抗凝藥物使用情況

120 例住院消化道腫瘤患者中，D-聚體（D-dimer，D-D）增高肝癌患者共10 例，預防性抗凝3 例，2 例因血管B 超提示DVT 啟動抗凝治療；D-D 增高的胃癌中預防性抗凝3 例，1 例因化療后出現頸動脈斑塊予以抗凝治療；D-D 增高的腸癌患者中預防性抗凝11 例，3 例患者分別因出現上肢靜脈血栓、疑似PTE及DVT 給予抗凝治療；D-D 增高食管癌患者14 例中無一例采取預防性抗凝，1 例患者因合并冠脈支架植入術后及上肢深靜脈血栓給予抗凝治療；D-D 增高膽道癌患者共7 例，預防性抗凝1 例；D-D 增高胰腺癌患者13 例中，僅1 例采取預防性抗凝，見表2?？鼓幬锞唧w使用情況具體見表3：部分患者應用利伐沙班20 mg qd po 預防性抗凝，較推薦劑量10 mg qd po；此外，部分患者醫(yī)囑帶藥時間不足4 周。

表2 住院消化道腫瘤患者抗凝情況（例）

表3 住院消化道腫瘤患者使用抗凝藥物情況

2.3 高?；颊呖鼓A防情況

根據Caprini 評分，3～4 分中?；颊? 例，具備預防性抗凝適應證，但無1 例采取預防性抗凝；5～8 分高危患者預防抗凝比例為41.0%，仍存在2 例再發(fā)血栓事件（均為下肢DVT），提示預防性抗凝也不能完全避免高?；颊哐ㄊ录l(fā)生；＞8 分極高危患者2 例，預防抗凝1 例。根據Khorana 評分，無論患者評分高低，無一例采取預防性抗凝，且在≥3 分高?；颊咧写嬖? 例上肢DVT 事件。在內科腫瘤患者中，根據Padua評分，＜4 分低危患者20 例，預防抗凝1 例；≥4 分高?；颊?3 例，僅1 例預防性抗凝。見表4。

表4 住院消化道腫瘤患者預防抗凝情況（例）

3 討論

消化道惡性腫瘤是臨床常見惡性腫瘤之一，而腫瘤患者發(fā)生VTE 風險比非腫瘤患者高數倍，住院和接受積極治療的腫瘤患者是VTE 發(fā)生的高危人群[16]。在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%[17-19]。據此推薦針對栓塞高危腫瘤患者，采取積極的預防性抗凝治療[16,20]。目前我國住院腫瘤患者抗凝預防率普遍較低，但關于消化道惡性腫瘤并發(fā)血栓栓塞癥的臨床報道較少。因此，本研究對上海某三甲院住院消化道腫瘤患者VTE預防性抗凝現狀進行了回顧性抽樣調查與分析。研究結果提示，真正進行藥物預防性抗凝的腫瘤患者比例還未超過一半。主要原因如下：

3.1 臨床醫(yī)師預防抗凝意識不強

國外研究顯示，術后未預防抗凝患者，54%出院后會發(fā)生VTE，尤其是結直腸和泌尿系統(tǒng)癌癥患者[21]。本研究中，Caprini 評分中高危患者，預防抗凝率均未超過50%。根據指南，除即將手術或進行短期化療的住院腫瘤患者外，所有住院無出血或其他禁忌證的腫瘤患者都應該給予常規(guī)血栓預防[21]。而該院內科住院患者，根據Padua 評分，僅有2 例給予預防性抗凝患者?；熁颊吒鶕﨣horana 評分，41 例被評估為中高危，無1 例采取藥物進行預防抗凝。由此可見，總體上該院臨床醫(yī)師針對腫瘤患者預防性抗凝意識不強，尤其是腫瘤內科，幾乎沒有預防性抗凝意識，這一點與國內文獻[22]報道一致。當然，由于腫瘤本身也是出血高危因素，部分患者在接受抗腫瘤治療過程中可出現凝血功能障礙、血小板減少及消化道出血等不良反應[23-24]，本研究120 例患者中有10 例患者因存在抗凝禁忌如凝血功能極差等而未采取預防性抗凝。

3.2 臨床醫(yī)師抗凝藥物認識欠佳

據指南推薦[11]，該院整體抗凝藥物選擇及劑量較為合理，部分患者應用利伐沙班20 mg qd po 預防性抗凝，較推薦劑量10 mg qd po 高；此外，指南推薦血栓高?；颊哌M行4 周的抗凝以預防血栓事件，部分患者醫(yī)囑帶藥時間不足4 周，但無法確認患者是否出院后門診隨訪醫(yī)生予以繼續(xù)醫(yī)囑藥物。由于本抽樣調查時間較短，可能仍有患者再發(fā)血栓事件未完全統(tǒng)計。此外，對于新型抗凝藥物在使用中出現出血不良反應的擔心[25]，也是其臨床預防性抗凝率低的原因。據此，臨床藥師應及時與醫(yī)生溝通，密切監(jiān)護患者出血不良反應，一旦有出血傾向，可采取停藥措施，必要時使用相應拮抗劑進行拮抗[26]。

3.3 臨床藥師預防抗凝宣教不足

臨床藥師應積極在科室對醫(yī)師以及腫瘤患者進行科普宣教工作，引起醫(yī)師與患者對VTE 的重視，有效提高VTE 預防率。另外，在腫瘤患者住院治療期間，醫(yī)師通常會以皮下注射LMWH 的方式給予抗凝治療，但出院后考慮到LMWH 的給藥方式和需要定期檢查凝血酶原等檢查的不便利性，醫(yī)師通常會換成利伐沙班等新型抗凝藥物；然而這類藥物價格普遍較貴，對于經濟負擔較重和無醫(yī)保的家庭來說是一筆不小的負擔，由于藥師宣教不夠，患者可能會私自停藥，從而增加發(fā)生VTE 的可能性；這也是針對這部分患者，醫(yī)生不予以抗凝治療的原因。

綜上，第一，在住院患者抗凝預防率普遍較低的情況下，臨床藥師在臨床上對醫(yī)師加強VTE 預防宣教工作刻不容緩；第二，臨床藥師在日常查房中，要積極向腫瘤患者宣教抗凝治療必要性及藥物用法用量，避免患者由于不了解藥物作用而私自停藥；第三，臨床藥師要擴大延伸宣教范圍從住院至出院，如在院外舉辦面向公眾的抗凝預防講座等，以此來引起公眾（尤其是腫瘤患者）對于VTE 的重視和警惕性；最后，臨床藥師也應積極加強自身學習，通過向臨床醫(yī)師提供最新的用藥指南和資料，有效提高臨床抗凝治療有效性和安全性，以期延長消化道腫瘤相關VTE 患者預后生存期。