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        某三甲醫(yī)院住院消化道腫瘤患者抗凝預防現狀調查與分析

        2022-01-20 02:56:36陶婕妤程學芳
        中國醫(yī)藥導報 2021年35期

        陶婕妤 程學芳 李 琴 周 琰

        上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學科,上海 201620

        靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈腔內不正常地凝結,使管腔部分或完全阻塞從而形成血凝塊,包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。流行病學研究發(fā)現,在所有首次發(fā)生VTE 的患者中,20%~30%與腫瘤相關;腫瘤患者VTE 發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7 倍,復發(fā)風險高3 倍[2-4]。胰腺癌、胃癌、結直腸癌等是患者發(fā)生VTE 風險最高的幾類腫瘤,其中胰腺癌患者發(fā)生VTE 風險高達35%,胃癌16%,結腸癌15%[5-9]。消化道腫瘤患者通常表現為多種凝血功能異常,而凝血功能紊亂又會促進腫瘤進展。因此,對血栓形成高?;颊呒霸缃o予抗凝藥物干預,不僅可延長患者生命,還可降低死亡率[10]。據此,本研究采取回顧性研究的方法,收集上海某三甲醫(yī)院2019 年7 月至12 月住院消化道腫瘤患者抗凝相關信息,統(tǒng)計、分析該院住院消化道腫瘤患者VTE預防性抗凝的情況,探討臨床藥師在消化道腫瘤患者VTE 預防中應發(fā)揮的積極作用,以期有效提高消化道腫瘤相關VTE 患者生活質量,改善生存預后。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2019 年7 月至12 月上海某三甲醫(yī)院749 例消化道惡性腫瘤患者,應用隨機數字表法抽取120 例。納入標準:①年齡>18 歲;②經病理診斷為消化道惡性腫瘤;③住院期間接受手術、化療、放療或靶向治療等。排除標準:①信息不全無法進行血栓評分;②近3 個月內曾診斷VTE。

        1.2 研究方法

        本研究采用回顧性研究的方法,應用臨床藥師工作站與海泰電子病歷系統(tǒng),查閱并統(tǒng)計120 例住院消化道腫瘤患者相關信息包括腫瘤類型、一般信息、有無血栓病史、有無抗凝禁忌證、是否使用抗凝藥物等。通過查閱相關文獻及指南[5,11-13],行外科手術腫瘤患者應用Caprini 評分[12-13]、行化療治療腫瘤患者應用Khorana 評分[14]、內科住院腫瘤患者(未行化療)應用Padua評分[15]評估患者VTE 風險及出血風險。

        2 結果

        2.1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風險評估

        120 例住院消化道腫瘤患者中,肝癌25 例,占比最多(20.8%),膽道癌8 例,占比最少(6.67%);男73 例,女47 例;年齡(64.2±10.5)歲;3 個月前有過血栓病史如心臟支架植入術后13 例;存在抗凝禁忌證如凝血功能極差等10 例等。對120 例住院消化道腫瘤患者進行血栓風險評估,具體情況見表1。

        表1 住院消化道腫瘤患者基線特征及VTE 風險評估

        2.2 抗凝藥物使用情況

        120 例住院消化道腫瘤患者中,D-聚體(D-dimer,D-D)增高肝癌患者共10 例,預防性抗凝3 例,2 例因血管B 超提示DVT 啟動抗凝治療;D-D 增高的胃癌中預防性抗凝3 例,1 例因化療后出現頸動脈斑塊予以抗凝治療;D-D 增高的腸癌患者中預防性抗凝11 例,3 例患者分別因出現上肢靜脈血栓、疑似PTE及DVT 給予抗凝治療;D-D 增高食管癌患者14 例中無一例采取預防性抗凝,1 例患者因合并冠脈支架植入術后及上肢深靜脈血栓給予抗凝治療;D-D 增高膽道癌患者共7 例,預防性抗凝1 例;D-D 增高胰腺癌患者13 例中,僅1 例采取預防性抗凝,見表2??鼓幬锞唧w使用情況具體見表3:部分患者應用利伐沙班20 mg qd po 預防性抗凝,較推薦劑量10 mg qd po;此外,部分患者醫(yī)囑帶藥時間不足4 周。

        表2 住院消化道腫瘤患者抗凝情況(例)

        表3 住院消化道腫瘤患者使用抗凝藥物情況

        2.3 高?;颊呖鼓A防情況

        根據Caprini 評分,3~4 分中?;颊? 例,具備預防性抗凝適應證,但無1 例采取預防性抗凝;5~8 分高危患者預防抗凝比例為41.0%,仍存在2 例再發(fā)血栓事件(均為下肢DVT),提示預防性抗凝也不能完全避免高?;颊哐ㄊ录l(fā)生;>8 分極高危患者2 例,預防抗凝1 例。根據Khorana 評分,無論患者評分高低,無一例采取預防性抗凝,且在≥3 分高?;颊咧写嬖? 例上肢DVT 事件。在內科腫瘤患者中,根據Padua評分,<4 分低危患者20 例,預防抗凝1 例;≥4 分高?;颊?3 例,僅1 例預防性抗凝。見表4。

        表4 住院消化道腫瘤患者預防抗凝情況(例)

        3 討論

        消化道惡性腫瘤是臨床常見惡性腫瘤之一,而腫瘤患者發(fā)生VTE 風險比非腫瘤患者高數倍,住院和接受積極治療的腫瘤患者是VTE 發(fā)生的高危人群[16]。在所有VTE 患者中,腫瘤患者占20%,其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%[17-19]。據此推薦針對栓塞高危腫瘤患者,采取積極的預防性抗凝治療[16,20]。目前我國住院腫瘤患者抗凝預防率普遍較低,但關于消化道惡性腫瘤并發(fā)血栓栓塞癥的臨床報道較少。因此,本研究對上海某三甲院住院消化道腫瘤患者VTE預防性抗凝現狀進行了回顧性抽樣調查與分析。研究結果提示,真正進行藥物預防性抗凝的腫瘤患者比例還未超過一半。主要原因如下:

        3.1 臨床醫(yī)師預防抗凝意識不強

        國外研究顯示,術后未預防抗凝患者,54%出院后會發(fā)生VTE,尤其是結直腸和泌尿系統(tǒng)癌癥患者[21]。本研究中,Caprini 評分中高危患者,預防抗凝率均未超過50%。根據指南,除即將手術或進行短期化療的住院腫瘤患者外,所有住院無出血或其他禁忌證的腫瘤患者都應該給予常規(guī)血栓預防[21]。而該院內科住院患者,根據Padua 評分,僅有2 例給予預防性抗凝患者?;熁颊吒鶕﨣horana 評分,41 例被評估為中高危,無1 例采取藥物進行預防抗凝。由此可見,總體上該院臨床醫(yī)師針對腫瘤患者預防性抗凝意識不強,尤其是腫瘤內科,幾乎沒有預防性抗凝意識,這一點與國內文獻[22]報道一致。當然,由于腫瘤本身也是出血高危因素,部分患者在接受抗腫瘤治療過程中可出現凝血功能障礙、血小板減少及消化道出血等不良反應[23-24],本研究120 例患者中有10 例患者因存在抗凝禁忌如凝血功能極差等而未采取預防性抗凝。

        3.2 臨床醫(yī)師抗凝藥物認識欠佳

        據指南推薦[11],該院整體抗凝藥物選擇及劑量較為合理,部分患者應用利伐沙班20 mg qd po 預防性抗凝,較推薦劑量10 mg qd po 高;此外,指南推薦血栓高?;颊哌M行4 周的抗凝以預防血栓事件,部分患者醫(yī)囑帶藥時間不足4 周,但無法確認患者是否出院后門診隨訪醫(yī)生予以繼續(xù)醫(yī)囑藥物。由于本抽樣調查時間較短,可能仍有患者再發(fā)血栓事件未完全統(tǒng)計。此外,對于新型抗凝藥物在使用中出現出血不良反應的擔心[25],也是其臨床預防性抗凝率低的原因。據此,臨床藥師應及時與醫(yī)生溝通,密切監(jiān)護患者出血不良反應,一旦有出血傾向,可采取停藥措施,必要時使用相應拮抗劑進行拮抗[26]。

        3.3 臨床藥師預防抗凝宣教不足

        臨床藥師應積極在科室對醫(yī)師以及腫瘤患者進行科普宣教工作,引起醫(yī)師與患者對VTE 的重視,有效提高VTE 預防率。另外,在腫瘤患者住院治療期間,醫(yī)師通常會以皮下注射LMWH 的方式給予抗凝治療,但出院后考慮到LMWH 的給藥方式和需要定期檢查凝血酶原等檢查的不便利性,醫(yī)師通常會換成利伐沙班等新型抗凝藥物;然而這類藥物價格普遍較貴,對于經濟負擔較重和無醫(yī)保的家庭來說是一筆不小的負擔,由于藥師宣教不夠,患者可能會私自停藥,從而增加發(fā)生VTE 的可能性;這也是針對這部分患者,醫(yī)生不予以抗凝治療的原因。

        綜上,第一,在住院患者抗凝預防率普遍較低的情況下,臨床藥師在臨床上對醫(yī)師加強VTE 預防宣教工作刻不容緩;第二,臨床藥師在日常查房中,要積極向腫瘤患者宣教抗凝治療必要性及藥物用法用量,避免患者由于不了解藥物作用而私自停藥;第三,臨床藥師要擴大延伸宣教范圍從住院至出院,如在院外舉辦面向公眾的抗凝預防講座等,以此來引起公眾(尤其是腫瘤患者)對于VTE 的重視和警惕性;最后,臨床藥師也應積極加強自身學習,通過向臨床醫(yī)師提供最新的用藥指南和資料,有效提高臨床抗凝治療有效性和安全性,以期延長消化道腫瘤相關VTE 患者預后生存期。

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