胡飛飛， 袁 虹， 季 梅， 楊蕎榕， 高 地， 隗 祎*

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院皮膚科，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)務二處，上海 200032 3.上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201408

白癜風是一種色素脫失性皮膚黏膜疾病。目前其發(fā)病機制仍不明確，主要有遺傳、免疫-炎癥、氧化應激，以及功能性黑素細胞缺失學說、神經(jīng)體液學說等[1-2]，其中神經(jīng)體液學說認為神經(jīng)精神和心理因素與白癜風的發(fā)生發(fā)展密切相關，很多患者的發(fā)病和加重與精神創(chuàng)傷、過度勞累、焦慮有關[3-5]。目前多項研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，白癜風患者的焦慮、抑郁發(fā)生率明顯高于健康人群。雖然神經(jīng)心理因素在白癜風的發(fā)病及進展過程中得到越來越多的重視，但是目前鮮有研究關注白癜風患者的心理狀態(tài)對治療效果的影響[8]，而國內(nèi)很少對白癜風患者進行心理評估、干預。

因此，復旦大學附屬中山醫(yī)院皮膚科聯(lián)合醫(yī)務處在治療前對白癜風患者進行焦慮、抑郁評估，并進行為期3個月的臨床觀察，評估焦慮、抑郁對治療效果的影響，擬為白癜風發(fā)病的神經(jīng)心理因素提供證據(jù)，并為白癜風患者的心理干預治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復旦大學附屬中山醫(yī)院門診2015年3月至2019年6月確診白癜風患者200例。納入標準：(1)臨床確診的各期白癜風患者；(2)年齡大于18歲；(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)排除黏膜白斑、花斑癬、單純糠疹、貧血痣、先天性無色素性痣、白化病、結(jié)節(jié)病及某些炎癥性皮疹消退后遺留的色素脫失斑等；(2)有嚴重的內(nèi)分泌疾病、精神病、血液病、肝腎病、心腦血管疾病；(3)治療前3個月有光療、手術(shù)治療、口服糖皮質(zhì)激素、口服光敏劑等；(4)合并疾病采用的治療影響白癜風治療或焦慮、抑郁評估。收集患者年齡、性別、病程、家族史、白癜風分期、分型、治療藥物、有無系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，治療前后靶皮損面積與白癜風面積評分指數(shù)(vitiligo area scoring index, VASI)、不良反應、漢密爾頓焦慮量表14項(HAMA-14)和漢密爾頓抑郁量表24項(HAMD-24)評分。

1.2 焦慮、抑郁評估 治療前，由培訓過的醫(yī)務處干事作為心理研究員在安靜的環(huán)境下，采用HAMA-14和HAMD-24獨立對患者進行焦慮、抑郁評分。該評分在臨床觀察結(jié)束前對患者和皮膚科醫(yī)師進行保密。

1.3 治療方法 根據(jù)2014版白癜風診療共識[9]，對200例患者均采用外涂藥物治療。其中，頭面頸、生殖器、褶皺病變部位外涂0.1%他克莫司軟膏，四肢、軀干部位外涂鹵米松軟膏。依據(jù)病情及患者治療意愿，72例單純采用外涂藥物治療(外涂治療組)，另128例患者除外涂藥物外，還口服中西藥治療(聯(lián)合治療組)。口服藥物：(1)活血合劑，由復旦大學附屬中山醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑，30 mL/次、每日2次口服(聯(lián)合活血合劑組，n=47)；(2)甘草酸苷，50 mg/次、每日3次口服(聯(lián)合甘草酸苷組，n=35)；(3)活血合劑聯(lián)合甘草酸苷口服(聯(lián)合活血合劑+甘草酸苷組，n=27)；(4)潑尼松，20 mg /次，每日1次口服(聯(lián)合潑尼松組，n=19)。

1.4 療效判定 連續(xù)用藥3個月進行療效評估。評估標準：參照白癜風中醫(yī)治療專家共識(2017版)[10]白癜風診療共識和歐洲白癜風診療指南[11]制定。白斑面積采用VASI來判定，以手掌占體表面積1%為標準，VASI=Σ(身體各部手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比。療效指數(shù)：白斑消退率=(治療前VASI-治療后VASI)/治療前VASI×100%。

2 結(jié) 果

2.1 白癜風患者一般情況 結(jié)果(表1)顯示：200例患者中，男性69例(34.5%)、女性131例(65.5%)，平均年齡(48.84±14.34)歲。進展期91例(45.5%)，穩(wěn)定期109例(54.5%)。其中外涂治療組穩(wěn)定期65例(32.5%)、進展期7例(7.5%)；聯(lián)合治療組穩(wěn)定期44例(22.0%)、進展期84例(42.0%)。各聯(lián)合治療組與外涂治療組間性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義；各聯(lián)合治療組的進展期患者比例均高于外涂藥物治療組(P<0.001)。

表1 各組白癜風患者一般情況

2.2 治療前患者焦慮、抑郁評分 200例白癜風患者焦慮評分為(5.24±7.95)分、抑郁評分為(7.18±5.97)分。其中有4例評估為肯定有焦慮(2.0%)，9例評估為可能有焦慮(4.5%)；13例患者評估為可能有抑郁(6.5%)、2例患者評估為肯定有抑郁(1.0%)。結(jié)果(表2)顯示：聯(lián)合潑尼松組患者焦慮、抑郁評分較外涂治療組更高(P<0.05)；其他聯(lián)合治療組患者的焦慮、抑郁評分與外涂治療組差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 療 效 結(jié)果(表3)顯示：治療后，各組VASI均減小(P<0.05)；各聯(lián)合治療組的療效指數(shù)均大于外涂治療組(P<0.05)。

表2 各組白癜風患者的焦慮、抑郁評分 分

表3 各組白癜風患者的療效指數(shù)

2.4 焦慮、抑郁與療效指數(shù)的相關性分析 Spearman相關系數(shù)分析結(jié)果(表4)表明：各組患者的焦慮、抑郁評分均與療效指數(shù)負相關(P<0.05)。

表4 白癜風患者焦慮、抑郁評分與療效指數(shù)的Spearman相關系數(shù)分析 r值(P值)

2.5 治療安全性 所有入組患者均完成了3個月的臨床治療觀察，無脫組及失訪。觀察期間，無患者發(fā)生嚴重不良事件，無全身性皮疹發(fā)作及局部嚴重刺激癥狀。部分患者出現(xiàn)輕微不良事件：(1)29例患者外涂他克莫司第2～5天出現(xiàn)局部灼燒、刺痛感，但外涂1周后自行緩解，未再次出現(xiàn)。(2)聯(lián)合活血合劑組有3例出現(xiàn)胃部不適，遵醫(yī)囑飯后半小時服用后，自行緩解，未再次出現(xiàn)；5例患者出現(xiàn)大便稀薄，無水樣便、黏液樣便等，可耐受。(3)聯(lián)合潑尼松組有4例體質(zhì)量增加4～6 kg。

3 討 論

白癜風是皮膚科常見疾病，診斷簡單，但是治療困難。穩(wěn)定期患者可外涂他克莫司、激素類藥膏等；進展迅速、面積較大的患者除外涂藥物外，還可采用口服小劑量糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、內(nèi)用免疫抑制劑治療[12-13]。中藥也在白癜風的治療中發(fā)揮重要的作用，尤其適用于對糖皮質(zhì)激素不良反應抵觸或不能耐受糖皮質(zhì)激素不良反應的人群。其中，我院的院內(nèi)制劑(活血合劑)經(jīng)隨機雙盲對照臨床試驗(n=173)證實對白癜風療效明確，且不良反應少[14]。此外，308 nm準激光、組織工程、JAK-1抑制劑等多種新型治療手段近年來也被應用于白癜風的治療[15]。但是，各種治療方式對白癜風的治愈率均不高，且治療效果個體差異性較大。目前引起治療差異性的原因仍不明確，可能與遺傳易感因素、精神心理狀態(tài)等因素有關。

神經(jīng)體液學說認為神經(jīng)和心理因素與白癜風的發(fā)生發(fā)展密切相關。同時白癜風作為一種損美疾病，可作為心理應激源引起一系列心理精神障礙[16]。應激狀態(tài)下，機體可出現(xiàn)一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，如藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)被激活，繼而出現(xiàn)代謝和相關功能改變[17]。

本研究對白癜風患者治療前焦慮、抑郁狀況對治療效果的影響進行為期3個月的前瞻性臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁評分與外涂藥物、口服中藥、口服糖皮質(zhì)激素的療效負相關，表明白癜風患者的心理狀態(tài)與白癜風的治療效果密切相關。而且，治療效果的不佳又會導致負性精神心理狀態(tài)的加劇，形成惡性循環(huán)。因此，在白癜風治療過程中，應積極進行心理干預。

但是，本研究未能對患者進行心理干預治療。之后將會繼續(xù)聯(lián)合心理科、醫(yī)務處等相關科室，將心理評估、心理干預治療應用于白癜風的臨床診療中，進而進一步評估心理干預對白癜風治療效果的影響。同時，本研究僅進行了3個月的臨床觀察，而白癜風治療起效較慢，因此可能存在一定的觀察偏倚。在之后的臨床研究中，會進一步延長觀察時間，以獲得更確切的結(jié)果。此外，由于本研究中輕微不良反應出現(xiàn)例數(shù)較少，未進行不良反應發(fā)生和焦慮、抑郁評分的相關性分析。

綜上所述，白癜風的發(fā)生發(fā)展與患者的精神心理因素相關，患者的精神心理狀態(tài)可影響其治療效果。心理干預對白癜風患者病情的改善及治療效果的影響有待進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。