楊 哲 郝偉鋒 席 越 樊彧豐 葛學(xué)軍

牙齒變色常由于牙髓壞死后，崩解的牙髓組織，尤其是血細胞游離到髓腔中發(fā)生溶血反應(yīng)，釋放出血紅蛋白及鐵離子與硫化氫結(jié)合成黑色硫酸鐵滲透進牙本質(zhì)小管導(dǎo)致。臨床上常用貼面、全冠等傳統(tǒng)方式治療牙齒變色，但隨著微創(chuàng)牙科治療理念的深化，髓腔內(nèi)漂白被逐漸重視并廣泛使用。近年來，應(yīng)用35%過氧化氫（35% hydrogen peroxide，35HP）和10%過氧化脲（10% carbamide peroxide，10CP）等漂白劑治療輕度牙齒變色均獲得良好療效[1]，但對陳舊性外傷牙變色療效不顯著，常需進行多次髓腔內(nèi)漂白[2]，研究顯示對外傷2年內(nèi)的變色牙齒進行內(nèi)漂白時，平均封藥時間為12天，色階改變可達8個色階值；而要使外傷2~5年的變色牙達到相同的色階值改變時，平均封藥為21天；外傷5~10年的變色牙需36天，大于10年的變色牙則需51天。Roberto等學(xué)者[3]研究表明隨著漂白時間的延長，牙齒抗折性變?nèi)?，其原因可能與牙齒硬度降低有關(guān)。

作者于臨床實踐中也遇到需封藥時間較長的病例，在改善牙齒顏色的同時希望對牙本質(zhì)硬度影響最小。因此本實驗通過布洛維硬度儀測量牙本質(zhì)硬度，旨在探討使用不同漂白劑（35HP與10CP）進行髓腔內(nèi)漂白時，漂白時間對牙本質(zhì)硬度的影響，以期為臨床封藥時間提供理論依據(jù)。

一、資料與方法

1.離體牙收集

收集本院口腔外科因正畸需要拔除的20顆前磨牙，作為研究對象，清理根面牙石及根周軟組織，浸泡于0.9%生理鹽水，放置4℃冰箱保存待用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無齲壞、無隱裂、單根管、無缺損、無牙體疾病的離體牙；②牙根發(fā)育完善的離體牙；③未進行過治療的離體牙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根過于彎曲的離體牙；②患者不同意使用其離體牙者；③有牙體疾病的離體牙；④曾進行過HP等化學(xué)漂白或有冠部修復(fù)的離體牙；⑤有缺損的離體牙。

2.實驗儀器及試劑

啄木鳥機用馬達（啄木鳥醫(yī)療器械有限公司）、M3-2016版機用鎳鈦銼（常州益銳醫(yī)療器材有限公司）、3%次氯酸鈉（朗力生物醫(yī)藥武漢有限公司）、17%EDTA液（朗力生物醫(yī)藥武漢有限公司）、0.9%生理鹽水（石家莊四藥有限公司）、硬組織切片機（德國EXAKT 300/310CP）、10CP（Ultradengt Products，USA）、35HP（Ultradengt Products，USA）、布洛維硬度儀華銀100A（萊州華銀試驗儀器有限公司）。

3.實驗方法

實驗前告知患者離體牙的實驗?zāi)康暮瓦^程，并簽署知情同意書。將收集的20顆離體牙常規(guī)開髓、使用冠向下法[4]進行根管預(yù)備，擴大至#35/0.04，全程3%次氯酸鈉溶液+超聲工作尖充分蕩洗根管，最后使用17%EDTA液處理根管內(nèi)壁的玷污層，干燥。按照上述步驟操作完成后，樣本進行樹脂包埋，并將包埋塊使用硬組織切割機橫向切成5mm的長塊，取冠部及根上1/3段，共40個包埋塊，選擇切割后完整的30個備用（圖1）。

圖1 圖中所示紅色橫線為切割線

將包埋塊隨機分為三組，每組10塊：A組，為對照組，封濕潤小棉球；B組，髓腔封10CP；C組，髓腔封35HP。在髓腔封藥前、封藥3天、7天、14天、21天、28天后[5]，利用布洛維硬度儀在500g載荷下、作用10秒時測量樣本的壓痕直徑d1、d2，輸入系統(tǒng)后得出牙本質(zhì)硬度。每個樣本均測量3次后取平均值，記錄結(jié)果。測試位置為牙本質(zhì)層中1/3區(qū)域（圖2）。每次測試硬度后按實驗分組更換封藥。實驗期間，樣本置于37℃恒溫箱中保存。

圖2 藍色線為牙本質(zhì)界，紅色區(qū)域為牙本質(zhì)層中1/3

4.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0，對上述研究結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，并將三組數(shù)據(jù)采用方差分析分別進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

如圖3所示，在髓腔封藥前、封藥3天、7天及14天時，三組牙本質(zhì)硬度均沒有明顯變化，且各組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。髓腔封藥21天時35HP組牙本質(zhì)硬度明顯下降，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而10CP組在封藥28天時牙本質(zhì)硬度有所下降，此時三組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 兩種內(nèi)漂白劑封藥時間對牙本質(zhì)硬度的影響

三、討論

變色牙是臨床中常見的口腔疾病，隨著社會經(jīng)濟水平發(fā)展，髓腔內(nèi)漂白作為一種微創(chuàng)且保守的治療手段被廣泛應(yīng)用[6]。1884年Harlan第一次報道了HP可用于治療牙齒變色，為隨后100多年的髓腔內(nèi)漂白技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。目前最常用的內(nèi)漂白藥物為HP類與CP類[7]，其漂白機理為：過氧化物在牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)中擴散，其過程發(fā)生氧化還原反應(yīng)，從而轉(zhuǎn)化為HO2-等超氧化合物自由基。超氧化合物自由基可進一步將帶有色素基團的長鏈有機分子分解為淺色調(diào)的短鏈有機分子，從而改變變色牙的表面色澤。

與堅硬的牙釉質(zhì)相比，牙本質(zhì)硬度更小；但研究顯示，由于牙本質(zhì)具有較高韌性，牙齒承受較大的外在載荷力時，可為其提供應(yīng)力緩沖，對提高牙齒抗折脆性具有更重要的意義[8]。因此本實驗通過使用布洛維硬度法重點測量了牙本質(zhì)的硬度變化，從而評估漂白劑封藥時間對牙齒抗折脆性的影響。

為了達到理想漂白效果，臨床中往往需要較高的藥物濃度或低濃度長時間封藥[9]，而Roberto等[3]證實隨著過氧化物作用時間的延長，牙齒表面硬度會下降。為了尋找合適的封藥時間，降低過氧化物對牙齒硬度的損傷，本實驗就牙本質(zhì)硬度隨漂白時間的變化趨勢進行分析。為了更好的模擬口腔環(huán)境，將樣本置于37℃恒溫箱中進行實驗，其結(jié)果顯示：進行髓腔內(nèi)漂白時，髓腔內(nèi)封35HP在14天內(nèi)，10CP在21天內(nèi)時，牙本質(zhì)硬度無明顯降低。而隨著封藥時間延長，在第28天時，10CP與35HP組牙本質(zhì)硬度均下降；與10CP組相比，35HP對牙本質(zhì)硬度損傷更大。由于在28天時B組及C組較對照組均出現(xiàn)牙本質(zhì)硬度顯著變化，因此終止封藥實驗。

此結(jié)果為臨床治療牙變色時漂白劑的選擇及封藥時間提供了理論支持。國外學(xué)者亦曾證實封藥時間過長可降低牙齒抗折性[10]，與本文實驗結(jié)論相類似。

近年來，Elfallah等[11]學(xué)者研究表明，在牙釉質(zhì)表面放置過氧化物進行外漂白時，可使牙釉質(zhì)中的蛋白質(zhì)成分受損或變性，從而導(dǎo)致牙釉質(zhì)的力學(xué)性能降低；同時也有學(xué)者研究表明，美白劑并不降低牙釉質(zhì)表面的硬度。不同的研究結(jié)果可能不僅和美白劑使用的時間濃度有關(guān)，還和美白劑的PH值相關(guān)。髓腔內(nèi)漂白時，過氧化物是否通過上述作用機制導(dǎo)致牙本質(zhì)硬度降低，且美白劑的PH值是否影響牙本質(zhì)硬度的變化尚需深入研究。除此之外，最近Llena等[12]發(fā)現(xiàn)在牙齒漂白過程中，唾液可通過牙齒再礦化，補充丟失的鈣、磷等離子，從而減少漂白劑對牙硬度的損傷。但此課題為體外實驗，無法完全模擬復(fù)雜的口腔環(huán)境，例如唾液、PH等因素在髓腔內(nèi)漂白時對牙齒硬度的影響，導(dǎo)致實驗結(jié)果可能與體內(nèi)情況不完全相同，因此在體內(nèi)的具體潛在機制仍需進一步的研究與分析。