張靈 孫程程 蔣水平 馬桂花 孫敖

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以進行性氣流受阻為特點的呼吸疾病，發(fā)病率較高且近年呈逐漸上升趨勢，是備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-2]。COPD患者氣流受限常呈進行性加重，伴有氣促、咳痰、喘息并反復(fù)加重，惡化肺功能，可演變?yōu)榉涡牟?，?yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭，影響患者生活及生命安全[3]。心肺自主調(diào)節(jié)功能紊亂可引發(fā)COPD患者心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，是造成該疾病患者死亡的主要原因[4]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)可反映神經(jīng)體液對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，是用于評價心臟自主植物神經(jīng)功能的指標(biāo)之一，可用于預(yù)測心律失常及心臟性猝死[5]。臨床上治療COPD以藥物治療為主，近期有研究指出，一些非藥物治療對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后有重要作用[6-7]。近年來，主動呼吸循環(huán)技術(shù)(Active cycle of breathing techniques，ACBT)、運動訓(xùn)練等肺康復(fù)運動訓(xùn)練在COPD患者的治療中取得了較好的效果[8-9]，但有關(guān)其對COPD患者HRV的影響研究鮮少。因此，本研究主要探討ACBT聯(lián)合常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練對COPD康復(fù)期患者中的干預(yù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2017年8月～2019年8月到我院就診的COPD康復(fù)期患者的臨床資料，從采用常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練治療的患者中隨機選取36例為常規(guī)訓(xùn)練組，從采用ACBT干預(yù)的患者中隨機選取36例為ACBT組，從采用常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合ACBT治療的患者中隨機選取36例為常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并處于康復(fù)期；年齡55～75歲；自愿簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并運動系統(tǒng)疾病者；合并肺結(jié)核者；嚴(yán)重心肝功能不全者；精神異常者；意識障礙者；惡性腫瘤者；資料不全者。

1.2 訓(xùn)練方法 所有患者均接受藥物常規(guī)治療，并囑咐患者戒煙、注意保暖，指導(dǎo)適當(dāng)鍛煉。常規(guī)訓(xùn)練組患者給予常規(guī)呼吸及運動訓(xùn)練干預(yù)，具體為：①呼吸訓(xùn)練：示范并指導(dǎo)患者了解并掌握縮唇、腹式與膈肌呼吸的方法，3種呼吸方式每天訓(xùn)練3次，1次重復(fù)5～8次；指導(dǎo)患者進行體操訓(xùn)練，按照以下步驟依次進行，平靜狀態(tài)下呼吸、站立吸氣及身體前傾呼氣、上肢平舉吸氣及上肢單舉呼氣、腹式呼吸、縮唇呼吸、平靜下呼吸，1次半小時，1天2次。②運動訓(xùn)練：根據(jù)患者病情制定并指導(dǎo)患者進行有氧運動訓(xùn)練，如步行、打太極拳等，運動訓(xùn)練前要展開伸展、彎腰等熱身運動，1次10～30 min，1天1次。若在進行上述訓(xùn)練過程中出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、嚴(yán)重呼吸困難、面色蒼白等情況時應(yīng)即刻停止訓(xùn)練。ACBT組患者給予ACBT干預(yù)：專業(yè)護士通過宣教手冊、視頻及示范教授患者ACBT訓(xùn)練方法，學(xué)習(xí)1周至患者充分掌握，然后患者自行訓(xùn)練，具體為：①呼吸控制：根據(jù)患者病情選取站立、坐位或半臥位，患者一只手放于腹部，另一只手則放于胸前，鼻吸氣時肚子鼓起，胸部不動，呼氣時嘴唇縮起，緩慢呼氣。②胸廓擴張運動：患者一只手放于胸前，吸氣末屏氣3 s，緩慢呼氣。③用力呼氣技術(shù)：由1～2次哈氣動作組成，吸氣后保持聲門張開，將肚子及前胸肌肉縮起，由小至中等肺容積進行呼氣，迅速發(fā)出無聲“哈”，接著進行有效咳嗽，如此循環(huán)。1次10～15 min，1天3次。兩組患者均干預(yù)12周。常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組患者采用同上呼吸運動常規(guī)訓(xùn)練與ACBT訓(xùn)練相結(jié)合的療法，干預(yù)12周。

1.3 指標(biāo)檢測方法 ①HRV指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)12周后使用動態(tài)心電圖儀(購自力新儀器有限公司)記錄患者24 h動態(tài)心電圖，確定患者的HRV指標(biāo)，包括24 h正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of NN intervals，SDNN)、連續(xù)5 min正常RR間期差值的均方根值(Root mean square values of the standard deviation between adjacent normal number of intervals，rMSSD)、正常相鄰RR間期的間隔50 ms以上的百分比(Percentage between RR and the period >50 ms，PNN50)、低頻(Low frequency，LF)以及高頻(High frequency，HF)。②肺功能指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)12周后使用肺功能檢測儀[購自斯立普(上海)醫(yī)療設(shè)備有限公司]檢測患者的第1 s用氣呼吸容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣峰值流速(Peak expiratory flow，PEF)。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) ①康復(fù)情況：采用6分鐘步行距離(6 minutes walking distance，6MWD)試驗[11]評估患者干預(yù)前及干預(yù)12周后的健康恢復(fù)狀況。讓患者在指定區(qū)間內(nèi)往返行走，并使用秒表計時器開始計時；患者中途不得說話、跑跳，折返時不得猶豫，測試過程中醫(yī)護人員可鼓勵患者在自身體能范圍內(nèi)盡量快走，勞累時可適當(dāng)休息；行走6 min時記錄其6MWD；而后使用Borg(Borg scale，BS)[12]評價患者呼吸困難及全身疲勞狀況；BS評分根據(jù)患者6 min步行測試后的呼吸困難狀態(tài)對患者進行0～10級評分，分值越高代表患者的呼吸困難程度越嚴(yán)重；本研究中對每例患者進行2次6MWD測試，最終結(jié)果為2次均值。②生活質(zhì)量：干預(yù)前，干預(yù)12周后使用慢性呼吸道疾病問卷(Chronic respiratory questionnaire，CRQ)[13]評估患者的生活。此量表包含4個方面，分別為喘息(5題)、疲勞(4題)、情感(7題)、病情控制(4題)，每題按1～7分計分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄干預(yù)前、干預(yù)12周后3組患者HRV指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、康復(fù)情況、生活質(zhì)量檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線資料對比

2.2 3組患者HRV指標(biāo)比較 干預(yù)12周后，3組患者的HRV指標(biāo)(SDNN、rMSSD、PNN50、LF、HF)較干預(yù)前顯著上升(均P<0.05)，且常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組顯著高于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組患者HRV指標(biāo)比較

2.3 3組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)12周后，3組患者FEV1、FVC、PEF較干預(yù)前顯著上升(均P<0.05)，且常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組的上述指標(biāo)顯著高于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組(均P<0.05)，見表3。

表3 3組患者肺功能指標(biāo)比較

2.4 3者患者康復(fù)情況比較 干預(yù)12周后，3組患者6MWD評分較干預(yù)前顯著上升，而BS評分較干預(yù)前明顯降低(均P<0.05)，規(guī)訓(xùn)練+ACBT組的6MWD評分顯著高于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組，BS評分顯著低于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組(均P<0.05)，見表4。

表4 3組患者6MWD、BS評分比較

2.5 3組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)12周后，3組患者CRQ各方面及總評分較干預(yù)前顯著上升(均P<0.05)，且常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組的CRQ評分顯著高于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組(均P<0.05)，見表5。

表5 3組患者CRQ評分對比分)

3 討論

COPD是臨床上常見呼吸系統(tǒng)疾病，老年人群因身體機能衰退、肺活量及肺部組織修復(fù)能力低下，而成為此病多發(fā)人群[14]。COPD患者因呼吸功能障礙，使患者運動耐受性降低，喘息及疲勞使患者運動減少，使骨骼肌萎縮而降低攝氧能力，骨骼肌功能障礙反過來造成通氣不足，繼而引發(fā)缺氧癥狀，體內(nèi)二氧化碳積累，進而出現(xiàn)惡性循環(huán)，隨著病情加重，也會累積其他器官[15]。目前臨床上尚無藥物可終止或延緩患者肺功能的下降趨勢。有研究證實，康復(fù)訓(xùn)練可延緩患者癥狀、提高運動能力、改善生存質(zhì)量，且可降低急性加重的發(fā)生及死亡率[16]。同時有研究組指出，COPD患者不僅肺功能下降、氣道阻力增加，且HRV指標(biāo)也下降，與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17]。COPD患者因呼吸肌功能障礙，氣道阻塞致使出現(xiàn)缺氧癥狀以及肺部氣體殘留過多，表現(xiàn)為對交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的生理刺激反應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，HRV降低[18]。故本研究采用ACBT及常規(guī)肺康復(fù)運動訓(xùn)練對COPD患者進行干預(yù)，旨在探討其對患者HRV、肺功能、運動能力及生活質(zhì)量的影響。

ACBT是一種無需借助外力、可控且簡單易學(xué)的新型胸部物理療法，其通過呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣技術(shù)等步驟有助于清除支氣管分泌物、改善肺功能[19]。而常規(guī)呼吸運動訓(xùn)練可增強患者呼吸肌收縮與舒張功能及耐力，增大通氣量，促進氣體交換，加快殘留氣體的排出，改善機體缺氧癥狀[20-21]。既往研究顯示，運動訓(xùn)練可提升HRV進而改善心血管疾病預(yù)后[22]。本研究中，常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組患者治療后的HRV指標(biāo)及肺功能相關(guān)指標(biāo)均高于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組，說明常規(guī)呼吸運動訓(xùn)練聯(lián)合ACBT的干預(yù)方式更有助于提升患者HRV及肺功能。這可能是因為ACBT中呼吸控制由腹式與縮唇呼吸組成，呼吸時膈肌的松弛與收縮可增大腹內(nèi)壓，進而增大潮氣量及吸氣量，呼氣時嘴唇縮起可增加氣道阻力延長呼氣時間；胸廓擴張運動可增大肺泡間擴張力而使肺組織重新擴張，吸氣量增大，同時也能增加外周氣道及呼氣時的氣流量以促進氣體排出，胸腔擴大使心臟充分?jǐn)U張，利于心肌細(xì)胞的供養(yǎng)與供血；用力呼氣動作可引起等壓點至空腔之間氣道的動態(tài)壓縮與坍塌，從小中等肺容量開始哈氣可減少不必要的能量消耗，有助于分泌物的排出[23]。此外，常規(guī)呼吸訓(xùn)練可增大患者肺泡通氣量，增加氣體交換效能，改善缺氧癥狀，且可有效清除氣道分泌物[24]；步行、打太極拳等有氧運動訓(xùn)練可提升患者運動耐力，增加體力及免疫力，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低交感神經(jīng)張力，增加心臟供血量，增加攝氧量，有效改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，從而提高機體的心肺功能。

COPD患者伴有氣促、咳痰、喘息并反復(fù)加重，因呼吸功能障礙使其運動耐力受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中，常規(guī)訓(xùn)練+ACBT組患者治療后的6MWD、BS評分、CRQ評分均優(yōu)于ACBT組及常規(guī)訓(xùn)練組，說明常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合ACBT的干預(yù)方式能有效提升患者運動耐力，緩解呼吸困難，并改善生活質(zhì)量，與以往研究結(jié)果一致[25]。這可能是因為ACBT及常規(guī)呼吸運動訓(xùn)練不僅可以增加呼吸肌肌力及耐力，有效促進氣體交換，訓(xùn)練方式簡單易學(xué)?；颊唛L期堅持訓(xùn)練，可減小其主觀性及勞力性呼吸困難，并降低進行體力活動時的緊張、焦慮等不良情緒，增強自信心，因而有助于運動耐力及生活質(zhì)量的提升[26]。

4 結(jié)論

對于COPD康復(fù)期患者，應(yīng)用ACBT聯(lián)合常規(guī)呼吸運動肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，不僅能有效改善心率變異性，提升肺功能，也可以提升運動耐力及生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少及觀察時間較短，需在以后進一步完善。