張 瑜 王曉慧,* 王 瑩

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)放射科 (陜西 延安 716000)

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)超聲診斷科 (陜西 延安 716000)

心肌梗死是危害較為嚴(yán)重的冠心病類型，其起病急、進(jìn)展速度快，具有較高的病死率[1]。目前評價冠脈病變程度的無創(chuàng)影像學(xué)方法包括心動圖、多層螺旋CT、正電子斷層顯像等，各方法均被證實(shí)對冠脈狹窄具有一定的診斷效能[2-3]。臨床研究顯示，對于心肌梗死患者來說單純診斷心臟冠脈病變部位對制定有效治療方案獲益不大，臨床治療前也需對冠脈病變嚴(yán)重程度、梗死區(qū)范圍及心臟整體功能、活動情況進(jìn)行綜合評估進(jìn)而制定治療方案。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有掃描范圍廣，時間及空間分辨率高等特點(diǎn)，除可有效反映冠狀動脈病變情況，還可對患者心臟數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，基于此，MSCT在心肌梗死診斷及方案制定上具有一定的臨床價值[4-5]。本研究以我院收治的心肌梗死患者作為研究對象，比較MSCT及常規(guī)超聲心動圖對患者冠狀動脈血管病變程度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年12月至2019年12月我院心血管內(nèi)科收治的370例確診為心肌梗死患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病12h內(nèi)行CAG檢查；CAG檢查前均進(jìn)行超聲心動圖及MSCT檢查；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心源性休克、心功能不全、心率失常患者；陳舊性心肌梗死者；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；對比劑碘過敏者。370例患者中男201例，女169例，年齡58～76歲；合并高血壓88例，糖尿病72例，高血脂70例。

1.2 方法超聲心動圖檢查：采用荷蘭PHILIPS Medical Systems超聲診斷儀行超聲心動圖檢查，患者取左側(cè)臥位，保持呼吸穩(wěn)定，選擇胸骨旁左室長軸、大動脈短軸等超聲心動圖切面，根據(jù)冠狀動脈血流速度判斷冠狀動脈狹窄程度。狹窄處冠脈可呈現(xiàn)局部血流信號增速，信號混疊等；根據(jù)狹窄處血流速度，計(jì)算直徑狹窄百分率。心功能指標(biāo)測定：取靜息狀態(tài)下胸骨旁左室長軸切面，得到連續(xù)5個心動周期運(yùn)動曲線，采用面積-長度法軟件分析計(jì)算舒張末期容積(end-diastolic volume，EDV)、收縮末期容積(end-systolic volume，ESV)，通過計(jì)算得出每搏輸出量(stroke volume，SV)及射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)等心功能參數(shù)。

MSCT掃描：采用荷蘭PHILIPS Brilliance 256層螺旋CT進(jìn)行掃描，囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，熟悉檢查過程，給予0.5mg硝酸甘油舌下含服，檢查患者心率，心率＜65次/min患者采用前門控掃描，掃描管電壓120kV，電流250mAs；心率≥65次/min的患者采用后門控進(jìn)行掃描，管電壓120kV，電流800mAs。采用高壓雙筒注射器對比劑碘普羅胺[370mg(Ⅰ)/mL]，對比劑總量及生理鹽水分別為75mL及30mL，注射流率為5mL/s。采用對比劑檢測法自動觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)為氣管分叉層面降主動脈；掃描范圍為氣管分叉下1cm至心臟膈面下1cm。掃描完畢后將圖像傳至工作站，選擇顯影最佳時相進(jìn)行重建，主要重建技術(shù)包括容積再現(xiàn)、多平面重建及最大密度投影等。對考慮狹窄的血管可進(jìn)一步進(jìn)行垂直切面薄層重組，并測定血管切面直徑，判定血管狹窄程度。將圖像傳入Syngovia Circulation軟件，在圖像上描繪左心室容積曲線，盡量減少偏差，軟件自動分析獲得患者EDV、ESV、SV、EF等心功能指標(biāo)。

CAG：采用INNOVE 2100數(shù)字平板心臟型血管造影儀，經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，選用合適的導(dǎo)管對左、右冠狀動脈進(jìn)行造影，采用目測直徑法[7]評價血管狹窄程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以CAG診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MSCT、超聲心動圖診斷冠脈狹窄程度的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度；不同方法診斷效能比較采用χ2檢驗(yàn)，兩種方法所測心功能參數(shù)之間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動圖與MSCT可評價冠狀動脈節(jié)段分析因超聲心動圖技術(shù)限制，本研究排除對角支及對鈍緣支的分析，入組370例患者經(jīng)CAG檢查冠狀動脈管徑＞1.5mm節(jié)段共3526段。超聲心動圖可評價節(jié)段共2680段(2680/3526，75.98%)，不可評價節(jié)段主要集中于左前降支、左旋支遠(yuǎn)段、右冠狀動脈中段及遠(yuǎn)段、后降支等，不能評價的原因主要為血流與超聲束夾角大于60°、超聲切面圖像顯示不清或無法同時測及狹窄段及狹窄前段血流情況。

MSCT可供評價的冠狀動脈節(jié)段共3314段(3314/3526，93.99%)，不可評價節(jié)段主要集中于左前降支、右旋支、右冠狀動脈遠(yuǎn)段，不可評價的原因主要為嚴(yán)重鈣化、圖片質(zhì)量不清等。

經(jīng)比較，MSCT可供評價節(jié)段顯著高于超聲心動圖，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。部分病例影像學(xué)檢查結(jié)果詳見圖1～圖2。

圖1 患者男，77歲，心肌梗死。超聲心動圖左室短軸切面示左回旋支近端中度狹窄；MSCT重建圖像及CAG診斷有左回旋支近端中度狹窄。圖2 患者男，67歲，心肌梗死。超聲心動圖五腔心切面示右冠狀動脈輕度狹窄；MSCT重建圖像及CAG診斷右冠狀動脈近端中度狹窄。

2.2 超聲心動圖及MSCT對各節(jié)段冠脈狹窄程度分析CAG所示動脈管腔無異常節(jié)段1645支(46.65%)，輕度狹窄節(jié)段675支(19.14%)，中度狹窄640支(19.14%)，重度狹窄血管566支(16.05%)。

經(jīng)比較，MSCT在輕度冠脈狹窄診斷特異性及準(zhǔn)確性顯著高于超聲心動圖(P＜0.05)；MSCT在中度及重度狹窄診斷準(zhǔn)確性顯著高于超聲心動圖，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超聲心動圖及MSCT對不同狹窄程度冠脈的診斷效能，見表1。

表1 超聲心動圖及MSCT對冠脈狹窄程度診斷效能分析[%(支)]

2.3 超聲心電圖及MSCT對心功能評價分析超聲心動圖與MSCT所測EDV、ESV、SV、EF指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。Pearson相關(guān)分析示，兩種方法所測EDV、ESV、SV、EF呈正相關(guān)(r=0.882、0.815、0.845、0.798，P＜0.05)。

表2 雙源CT、超聲心動圖對患者心功能評價比較

3 討 論

近年來隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCT已成為冠心病患者篩查的常用方法。MSCT可在一次掃描過程中獲得多層面投影數(shù)據(jù)，縮短掃描時間，具有較高的時間及空間分辨率，圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用可較為清楚地觀察冠狀動脈的狹窄、管腔形態(tài)的變化及鈣化情況[8]；除對狹窄程度具有較高的診斷效能，MSCT可通過測定心動周期內(nèi)動態(tài)圖像，測定心臟EDV、ESV、SV、EF等心功能指標(biāo)，評價患者心功能損傷程度[9]。目前臨床上關(guān)于MSCT應(yīng)用于中重度冠狀動脈狹窄(≥50%)診斷的研究較多，但其對不同狹窄程度冠脈病變的具體診斷效能及對心功能測定的研究仍需大量研究證實(shí)。

本研究以CAG所示冠脈節(jié)段作為標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCT及超聲心動圖對各節(jié)段的顯示率，結(jié)果顯示，MSCT及超聲心動圖對冠狀動脈節(jié)段的顯示率分別為93.99%、75.98%，MSCT對冠狀動脈節(jié)段的顯示率顯著高于超聲心動圖，提示MSCT對冠脈節(jié)段的顯示具有一定優(yōu)勢。分析其原因可能在于256層CT時間及空間分辨率較高，可有效避免心臟偽影造成的圖像顯示不清；圖像重建技術(shù)可有效提高圖像質(zhì)量，避免遠(yuǎn)端動脈血管的漏診；掃描前硝酸甘油的使用可提高動脈小血管的顯示率及影像質(zhì)量[10]。本研究中MSCT顯示不清的血管大部分系管壁較大的致密斑塊引發(fā)的圖像質(zhì)量不高，與前人所述鈣化斑塊對MSCT影響較大相符[11]；超聲心動圖對冠脈顯示率較低主要集中于左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，以左回旋支為甚，提示左回旋支的顯示及診斷仍是超聲心動圖亟需提高的問題。對不同狹窄程度的冠脈診斷結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與輕度狹窄相比，中重度狹窄MSCT診斷靈敏度及特異度均有所提高，提示兩者對較為輕微狹窄的診斷仍具有一定的限制，這一結(jié)果與楊志強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果一致；MSCT在不同程度狹窄節(jié)段的診斷效能均優(yōu)于超聲心動圖，提示MSCT對冠脈狹窄具有更高的診斷價值。分析MSCT誤診或漏診節(jié)段，多集中于右冠及左回旋支或遠(yuǎn)端，提示對于前降支的病灶可較為準(zhǔn)確地判定，漏診及誤診較少；而冠脈遠(yuǎn)端及管腔狹小的節(jié)段，誤診漏診較多；另外心臟運(yùn)動偽影及嚴(yán)重鈣化引發(fā)的圖像質(zhì)量不清也會引起MSCT診斷失敗，與既往研究所示影響MSCT成像質(zhì)量相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

除冠脈狹窄程度的診斷，心功能的評價也可反映機(jī)體心肌損傷程度，對于急性心肌梗死患者來說，心功能評價對判斷患者病情具有重要作用[14]。超聲心動圖雖可能對冠狀動脈狹窄的診斷技術(shù)有待提高，但其對心肌活性、局部左室功能的評價具有較高的價值。本研究將MSCT及超聲心動圖所測心功能指標(biāo)進(jìn)行比較并進(jìn)行兩者之間的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示兩種方式所測心功能參數(shù)均無顯著性差異，且呈現(xiàn)極顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示MSCT及超聲心動圖均可較好地評估心肌梗死患者心功能，這一結(jié)果與鄧滿紅等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，MSCT對診斷心肌梗死患者冠脈血管病變程度診斷及心功能評價均有較高的價值。