張希軍 趙勝祥

北京北亞骨科醫(yī)院放射科 (北京 102445)

1 病例資料

患者，男，59歲，已婚，2020年1月8日就診于我院脊柱外科?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力伴走路不穩(wěn)，雙踝及雙足麻木，休息后癥狀未見緩解，就診前一天二便障礙、臀部感覺減退。有結(jié)核病史，已治愈。?？茩z查：雙下肢肌力右側(cè)3級、左側(cè)2級，肌肉未見明顯萎縮，肌張力增高。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以下針刺覺減退，味知覺與溫度覺正常。雙膝反射、跟腱反射減退。肛門反射消失，肛門括約肌肌力明顯減退。影像學(xué)檢查：胸腰椎MRI檢查示腰1椎體水平脊髓圓錐增粗，內(nèi)見橢圓形T1WI等信號、T2WI稍高信號病變，邊緣部分T2WI高信號，下段胸髓T2WI呈高信號(圖1～圖2)；注入釓噴酸葡胺后掃描，病變明顯強化，邊界清楚，中心區(qū)強化程度稍弱于周邊區(qū)域(圖3～圖5)，大小約0.9cm×0.9cm×1.8cm。診斷考慮：可能為腰1水平脊髓圓錐腫瘤，膠質(zhì)瘤(室管膜瘤)，不能排除髓內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤。胸部DR示雙上肺陳舊性病變(圖7)。術(shù)中所見：脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)腹側(cè)見質(zhì)韌、實性腫物，大小約2cm×1cm，表面光滑，與脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)粘連，剪開腫物外層包膜，見白色豆腐渣樣腫瘤組織。術(shù)后雙足麻木癥狀較術(shù)前明顯緩解，二便障礙未恢復(fù)。病理結(jié)果：(脊髓內(nèi)腫物)小細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化染色考慮小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移可能性大(圖6)。遂行胸部CT檢查，胸部CT示左肺門區(qū)軟組織腫塊，縱隔內(nèi)4區(qū)、7區(qū)淋巴結(jié)腫大、融合(圖8)，患者拒絕胸部CT增強掃描。根據(jù)病理及胸部CT檢查，診斷左肺門肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脊髓轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤科治療。

圖1 矢狀位T2WI脂肪抑制脊髓增粗，脊髓圓錐腫塊呈稍高信號，邊緣部分呈高信號，胸髓高信號。圖2 矢狀位T1WI等信號，邊緣部分呈稍高信號。圖3～圖5 腫塊不均勻明顯強化，中央?yún)^(qū)強化稍弱。圖6 病理診斷小細(xì)胞肺癌(HE×100)。圖7 術(shù)前胸片示雙上肺陳舊性病變，右側(cè)胸膜肥厚粘連。圖8 術(shù)后胸部CT顯示左肺門腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大。

2 討 論

脊髓轉(zhuǎn)移瘤(intramedullary spinal cord metastasis，ISCM)臨床非常少見，其發(fā)生率僅0.1%～0.4%[1]，是惡性腫瘤晚期經(jīng)動靜脈、軟腦(脊)膜或直接侵犯而轉(zhuǎn)移到脊髓實質(zhì)的疾病。ISCM原發(fā)癌以肺癌、乳腺癌常見[2]，肺癌以小細(xì)胞肺癌最常見，且預(yù)后極差[3]。ISCM臨床表現(xiàn)有肢體無力、運動功能障礙、感覺減退、反射異常、括約肌功能障礙，約50%的ISCM患者表現(xiàn)為脊髓半切綜合征[4]。

ISCM的發(fā)生機制包括：(1)經(jīng)動脈血行性播散，脊髓的動脈血供有3個主要來源，分別是脊髓前動脈、脊髓后動脈以及根動脈,其中胸段的根動脈來自于肋間動脈。腫瘤細(xì)胞經(jīng)過動脈到達(dá)脊髓。(2)通過靜脈系統(tǒng)播散，當(dāng)胸腹腔壓力增高或由于腫瘤細(xì)胞使局部血管閉塞時，腫瘤細(xì)胞經(jīng)椎靜脈叢交通支逆流到椎靜脈造成脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。(3)通過軟腦(脊)膜侵入[5]。以上轉(zhuǎn)移途徑以動脈血行轉(zhuǎn)移為主。

ISCM影像表現(xiàn)：ICSM可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)病灶，脊髓各段均可發(fā)生，脊髓輕度或明顯增粗，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，周圍水腫呈高信號，增強后掃描常呈均質(zhì)顯著強化，邊界清楚，也可因腫瘤中心壞死呈邊緣強化，多發(fā)轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或斑點狀強化，經(jīng)軟脊膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)脊膜線樣或結(jié)節(jié)樣強化，脊髓轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫明顯并且極少繼發(fā)脊髓空洞。脊髓單發(fā)轉(zhuǎn)移灶時需與其他原發(fā)髓內(nèi)腫瘤相鑒別：(1)脊髓星形細(xì)胞瘤：病變發(fā)展緩慢，腫瘤邊界欠清楚，常合并脊髓空洞，周圍水腫較輕；而ISCM臨床進展迅速，腫瘤體積小，邊界清楚，周圍水腫顯著，呈小腫瘤大水腫，一般不合并脊髓空洞。(2)血管母細(xì)胞瘤：脊髓增粗范圍長，但小結(jié)節(jié)強化病灶周圍為囊變或空洞，而轉(zhuǎn)移瘤周圍為大范圍水腫區(qū)。另外ISCM還需與髓內(nèi)少見腫瘤如髓內(nèi)淋巴瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤鑒別，而MR表現(xiàn)很難鑒別，往往依靠病理診斷[6]。

本例術(shù)前未能做到正確診斷，分析原因：(1)對脊髓轉(zhuǎn)移瘤影像認(rèn)識不足，脊髓內(nèi)單發(fā)腫瘤性病變，只考慮了原發(fā)腫瘤可能。(2)閱片不夠仔細(xì)，影像細(xì)節(jié)疏漏，回顧性分析該病例，腫塊上下方及脊髓表面脊膜線樣強化，橫斷位增強掃描顯示強化腫塊邊緣不光整，胸椎矢狀位(圖1～圖2)隱約可以看到隆突下淋巴結(jié)，應(yīng)提醒臨床排除轉(zhuǎn)移瘤。(3)患者首次就診時僅有雙下肢麻木、無力，排尿、排便障礙等脊髓損傷癥狀，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等體征，術(shù)前僅做胸片常規(guī)檢查，胸片難以顯示左肺門占位及縱隔淋巴結(jié)，僅顯示雙肺陳舊性病變，造成對肺內(nèi)腫瘤及縱隔淋巴結(jié)的遺漏；(4)對患者臨床癥狀分析不夠充分，該患者臨床癥狀進展迅速，有惡性病變的可能。這提醒以后遇到臨床癥狀進展快的老年患者，要拓寬診斷思路，想到惡性腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移瘤的可能，以便術(shù)前詳細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，以指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案。