王笑青，張依山，王慶豐，張萬(wàn)義，張麗麗，柳維，沙莎

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫性疾病，以周圍關(guān)節(jié)對(duì)稱性滑膜炎為主[1]。該病多發(fā)于中老年女性，發(fā)病早期即合并有骨質(zhì)疏松癥，而且隨著RA病程的遷延及患者年齡的增長(zhǎng)，其骨量不斷流失，導(dǎo)致骨密度進(jìn)一步下降，從而加重骨質(zhì)疏松[2]。在臨床上RA常纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)，若RA患者再合并骨質(zhì)疏松癥，治療起來(lái)就更加棘手。臨床上治療RA的目的在于阻止骨破壞、控制類風(fēng)濕活動(dòng)，常采用非甾體抗炎藥和緩解病情的抗風(fēng)濕藥物治療，但效果不甚理想[3]。臨床上治療骨質(zhì)疏松癥的方法較多，如口服雙膦酸鹽類藥物、激素替代療法、補(bǔ)充攝入維生素D和維生素K制劑等，但是迄今尚無(wú)一種藥物能完全治療骨質(zhì)疏松癥。滋陰益骨方是河南省中醫(yī)風(fēng)濕病專家張永紅教授的經(jīng)驗(yàn)方，具有祛風(fēng)除濕、滋補(bǔ)肝腎、清退虛熱的作用。臨床上我們?cè)诔Ｒ?guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合該方治療RA合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證，取得了滿意的臨床療效。為了進(jìn)一步探討滋陰益骨方在治療RA合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證中的應(yīng)用價(jià)值，并探討其作用機(jī)制，我們開(kāi)展了本項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年11月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的RA合并骨質(zhì)疏松癥患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1RA和骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》中骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]357。主癥：腰脊疼痛，酸軟少力；次癥：不能持重，目眩，舌質(zhì)或偏紅或淡。

1.2.3RA中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》中RA肝腎不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形，腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：足跟痛，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，尿頻，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②50歲≤年齡≤70歲；③骨密度T值≤-2.0；④對(duì)研究方案知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；②內(nèi)分泌或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松者；③長(zhǎng)期服用雌激素、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝的藥物者；④對(duì)試驗(yàn)藥物或其中的某種成分過(guò)敏者；⑤不能確切描述用藥體會(huì)或有精神系統(tǒng)疾病者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①治療依從性差者；②主動(dòng)退出試驗(yàn)者；③失訪者；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的90例患者隨機(jī)分為常規(guī)藥物組和滋陰益骨方組。

2.2 治療方法

2.2.1常規(guī)藥物組 采用口服甲氨蝶呤片、硫酸羥氯喹片、美洛昔康片和利塞膦酸鈉片治療。甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)，每周1次，每次10 mg；硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990263)，每日2次，每次0.2 g；美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217)，每晚1次，每次15 mg；利塞膦酸鈉片(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140091)，每周1次，每次5 mg；均連續(xù)服用12周。

2.2.2滋陰益骨方組 在常規(guī)藥物組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服滋陰益骨方治療。滋陰益骨方的藥物組成：熟地黃20 g、桑寄生15 g、川牛膝12 g、黃柏12 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、葛根30 g、秦艽12 g、威靈仙20 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、雞血藤15 g、鹿角膠6 g、甘草片6 g。水煎服，每日1劑，早晚2次服用，連續(xù)服用12周。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法治療結(jié)束后比較2組患者的臨床療效，并分別于治療前和治療結(jié)束后記錄并比較2組患者的核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL)血清含量和骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)血清含量。參照《中藥新藥臨床研究指南原則(試行)》中RA和骨質(zhì)疏松癥的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]119，35評(píng)價(jià)臨床療效，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)RANKL和OPG血清含量。

表1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程的組間比較及RANKL、OPG血清含量的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，臨床療效的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果2組患者均未出現(xiàn)退出病例。常規(guī)藥物組和滋陰益骨方組各45例。2組患者基線資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表2)。

表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者的基線資料

3.2 臨床療效治療結(jié)束后，滋陰益骨方組的臨床療效優(yōu)于常規(guī)藥物組(Z=-2.762，P=0.006)，見(jiàn)表3。

表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者的臨床療效 單位：例

3.3 OPG血清含量治療前2組患者OPG血清含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者OPG血清含量均高于治療前，常規(guī)藥物組OPG血清含量低于滋陰益骨方組(表4)。

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者治療前后OPG血清含量

3.4 RANKL血清含量治療前2組患者RANKL血清含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者RANKL血清含量均低于治療前，常規(guī)藥物組RANKL血清含量高于滋陰益骨方組(表5)。

表5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者治療前后RANKL血清含量

4 討 論

隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率快速上升[8]。研究發(fā)現(xiàn)，RA患者骨質(zhì)疏松及骨量減少的發(fā)生率明顯高于正常人[8]。因此，RA患者尤其應(yīng)注意防治骨質(zhì)疏松癥。我國(guó)發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)踐指南》[9]就明確指出，RA患者要定期評(píng)估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，積極給予抗骨質(zhì)疏松治療。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏精、生髓、主骨，若腎精虧虛，腎氣不足，則骨失所養(yǎng)，筋骨不堅(jiān)；肝與腎同源，主脈，腎氣既虧，肝亦不足，故臨床常見(jiàn)筋骨失養(yǎng)，筋骨同病。滋陰益骨方具有祛風(fēng)除濕、滋補(bǔ)肝腎、清退虛熱的作用，主要用于陰精虧虛、風(fēng)濕之邪入侵的RA、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等。方中熟地黃、桑寄生入肝腎之經(jīng)，具有強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎的功效，共為君藥；川牛膝、黃柏、杜仲、續(xù)斷、葛根、秦艽、威靈仙具有祛風(fēng)除濕、滋補(bǔ)肝腎、清熱養(yǎng)陰的作用，共為臣藥。佐以當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血，這充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。同時(shí)還佐以鹿角膠，甘溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，陽(yáng)中求陰，充分體現(xiàn)了“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”之意。甘草片調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)止痛、滋補(bǔ)肝腎、清退虛熱、祛風(fēng)除濕的功效，可使虛熱退，氣血足而風(fēng)濕除，肝腎強(qiáng)而痹證愈。從組方配伍的特點(diǎn)可以了解，滋陰益骨方可以用于肝腎不足引起的“骨痿”。

滑膜炎是RA的重要病理表現(xiàn)，是引起RA骨侵蝕的重要原因，其中核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)起到了至關(guān)重要的作用[12]。它可以被白介素-6(interleukin，IL-6)、腫瘤壞死因子α、IL-1β等多種細(xì)胞因子激活，而活化的NF-κB又能進(jìn)一步刺激多種炎癥因子的表達(dá)從而加重炎癥反應(yīng)，引發(fā)骨代謝紊亂[13-14]。研究表明，RANKL/OPG系統(tǒng)在調(diào)節(jié)骨代謝方面起著關(guān)鍵作用，RANKL可以促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成與活化，而OPG能夠阻止這一過(guò)程的發(fā)生[15]。破骨細(xì)胞過(guò)度活化是導(dǎo)致RA骨侵蝕發(fā)生的重要原因[15]。RANKL能啟動(dòng)破骨細(xì)胞分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成，抑制其凋亡[16-18]。Gravallese[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，RANKL缺陷的小鼠體內(nèi)破骨細(xì)胞不能被生成，進(jìn)一步證實(shí)了RANKL是導(dǎo)致破骨細(xì)胞生成的關(guān)鍵因子。RA滑膜可以產(chǎn)生RANKL。RA患者的破骨細(xì)胞數(shù)量及活性增加，會(huì)導(dǎo)致骨吸收增加，相反則會(huì)導(dǎo)致骨形成減少，從而導(dǎo)致RA患者骨丟失的發(fā)生[20]。OPG具有保護(hù)骨的作用，通過(guò)阻斷RANKL-RANK介導(dǎo)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻斷與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化、成熟相關(guān)的信號(hào)通路，從而對(duì)破骨細(xì)胞的分化起到抑制作用；OPG還可以通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的生成、活化和骨吸收能力，從而增加骨密度[21-24]。研究表明，當(dāng)敲除小鼠OPG基因后，小鼠會(huì)罹患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[25]。因此，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，減少骨量丟失的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)RANKL/OPG信號(hào)通路，抑制破骨細(xì)胞的活性[26]。治療結(jié)束后，2組患者OPG血清含量均高于治療前、RANKL血清含量低于治療前，滋陰益骨方組OPG血清含量高于常規(guī)藥物組、RANKL血清含量低于常規(guī)藥物組。這說(shuō)明滋陰益骨方能夠在一定程度上調(diào)節(jié)RA合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者的RANKL/OPG信號(hào)通路，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量丟失。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于RA合并骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者，在口服常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服滋陰益骨方，療效確切。其作用機(jī)制可能是通過(guò)提高OPG血清含量和降低RANKL血清含量，抑制破骨細(xì)胞活性，從而減少骨量丟失，延緩疾病進(jìn)展。但仍需后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。