張文橋,沈烈軍,陳文鋒
(舟山定海廣華醫(yī)院,浙江 舟山 316000)
內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂指脛骨與半月板后角連接部發(fā)生的放射狀撕裂,約占全部半月板撕裂的27.8%[1-4]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后,該部所承受的負荷無法正常傳遞至脛骨,會引起半月板外突、關(guān)節(jié)間隙減小等,最終導致膝骨關(guān)節(jié)炎,可嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5-8]。非手術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂,雖然可暫時緩解癥狀,但無法控制病情進展,因此臨床多采用手術(shù)方法治療。目前,有關(guān)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的手術(shù)方式尚無統(tǒng)一標準。關(guān)節(jié)鏡輔助下錨釘固定和經(jīng)脛骨隧道縫線固定,是內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的常用手術(shù)方式[9-11]。為了比較關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定與常規(guī)錨釘固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的臨床療效及安全性,我們進行了臨床觀察,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料選取2017年4月至2019年11月在舟山定海廣華醫(yī)院住院治療的內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。
1.2 納入標準①經(jīng)MRI檢查確診為內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂;②年齡20~50歲;③Kellgren-Lawrence分級[12]為Ⅲ級及以下;④同意參與本研究,并簽署知情同意書。
1.3 排除標準①合并膝部韌帶損傷需行韌帶重建手術(shù)者;②合并心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;③妊娠期、哺乳期婦女;④精神病患者。
2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為帶袢鋼板固定組和錨釘固定組。
2.2 治療方法
2.2.1手術(shù)方法 所有患者均由同一組醫(yī)生進行手術(shù)治療。采用局部浸潤麻醉,患者取仰臥位,大腿上驅(qū)血帶。在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù),取常規(guī)膝前外側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,探查膝關(guān)節(jié),明確半月板損傷情況,將半月板撕裂面新鮮化。帶袢鋼板固定組:在前交叉韌帶脛骨導向器輔助下,于內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處置入1枚導針,采用直徑為4.5 mm的鉆頭沿導針方向鉆孔,建立脛骨隧道;采用不可吸收縫線垂直褥式縫合半月板后根部,以可吸收縫線為引導線,將不可吸收縫線經(jīng)脛骨隧道拉出,并穿過帶袢鋼板(去除袢線)固定于脛骨表面。錨釘固定組:在常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路基礎(chǔ)上增加膝后內(nèi)側(cè)入路,于半月板后根部附著處置入2枚帶線錨釘;采用可吸收縫線垂直褥式縫合半月板后根部,經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路引出可吸收縫線,然后將其與錨釘上的縫線共同打結(jié)固定于錨釘上。關(guān)節(jié)鏡下觀察確定內(nèi)側(cè)半月板后根部縫合、固定良好后,常規(guī)止血,放置引流管,縫合切口。
2.2.2術(shù)后處理 術(shù)后患肢佩戴可調(diào)式支具2周,術(shù)后2~6周練習部分負重行走,術(shù)后7周練習完全負重行走,術(shù)后3個月進行慢跑運動。
2.3 療效及安全性評價方法記錄并比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間、膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分[13]、Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分[14]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[15]及并發(fā)癥發(fā)生情況。IKDC評分越高,表示膝關(guān)節(jié)不適癥狀越輕;Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分越高,表示膝關(guān)節(jié)運動功能越好;Lysholm膝關(guān)節(jié)評分越高,表示綜合療效越好。
2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,2組患者性別的組間比較采用χ2檢驗,年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間的組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗,Kellgren-Lawrence分級的組間比較采用秩和檢驗,膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍、膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍、IKDC評分、Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的組內(nèi)比較均采用配對t檢驗、組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗,檢驗水準α=0.05。
3.1 分組結(jié)果帶袢鋼板固定組和錨釘固定組各53例,2組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,有可比性(表1)。
表1 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者基線資料
3.2 一般指標2組患者的手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學意義;帶袢鋼板固定組患者的術(shù)后下床時間、住院時間均短于錨釘固定組(表2)。
表2 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者一般指標
3.3 膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1年,帶袢鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍大于錨釘固定組,2組患者膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍均較術(shù)前增大(表3)。
表3 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍
3.4 膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍術(shù)前2組患者膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1年,帶袢鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍大于錨釘固定組,2組患者膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍均較術(shù)前增大(表4)。
表4 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)被動屈伸范圍
3.5 IKDC評分術(shù)前2組患者IKDC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1年,帶袢鋼板固定組患者的IKDC評分高于錨釘固定組,2組患者IKDC評分均較術(shù)前增高(表5)。
表5 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)文獻委員會評分
3.6 Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分術(shù)前2組患者Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1年,帶袢鋼板固定組患者的Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分高于錨釘固定組,2組患者Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分均較術(shù)前增高(表6)。
表6 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后Tegner膝關(guān)節(jié)活動水平評分
3.7 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分術(shù)前2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1年,帶袢鋼板固定組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于錨釘固定組,2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前增高(表7)。
表7 2組內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分
3.8 并發(fā)癥帶袢鋼板固定組,術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染4例,其中1例采用敏感抗生素治療、3例采用關(guān)節(jié)鏡下清理感染組織聯(lián)合敏感抗生素治療,最終感染控制、切口愈合;出現(xiàn)切口未一期愈合2例,繼續(xù)常規(guī)換藥后切口愈合。錨釘固定組,術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染6例,均采用關(guān)節(jié)鏡下清理感染組織聯(lián)合敏感抗生素治療,最終感染控制、切口愈合;出現(xiàn)切口未一期愈合3例,繼續(xù)常規(guī)換藥后切口愈合。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.699,P=0.403)。
3.9 典型病例典型病例圖片見圖1、圖2。
圖1 病例1手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)圖片
圖2 病例2手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)圖片
半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)半月板的前后根部連接固定于脛骨,具有制動、充填、保護及調(diào)節(jié)壓力等功能[16-20]。半月板后根部對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及半月板的環(huán)形張力具有重要作用,內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂后,脛骨與股骨之間的接觸應力增大、接觸面積減小,可嚴重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[21-23]。內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂是常見的膝關(guān)節(jié)損傷,近年來,關(guān)節(jié)鏡輔助下半月板修復技術(shù)日趨成熟,但內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的治療尚無統(tǒng)一標準[24-26]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的術(shù)式較多,常用的有經(jīng)骨隧道鋼板固定、常規(guī)錨釘固定等。
常規(guī)錨釘固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂,具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點,但遠期錨釘容易松動、脫落,可導致內(nèi)固定失敗,增加了二次手術(shù)的風險。經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂,固定強度相對較高,可以在保證療效的同時利于患者早期進行功能鍛煉,能夠提高其術(shù)后康復速度。此外,有研究發(fā)現(xiàn),建立脛骨隧道可以使間充質(zhì)干細胞通過骨隧道釋放,能夠為半月板的修復提供良好條件,有助于患肢功能恢復[27]。
本研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道帶袢鋼板固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂,與常規(guī)錨釘固定治療相比,術(shù)后下床時間早、住院時間短、綜合療效好,膝關(guān)節(jié)屈伸范圍大、關(guān)節(jié)功能好,但兩者的手術(shù)時間及安全性相當。