趙贏 馮樹全 俞靈

作者單位：昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300

越來(lái)越多的前瞻性研究顯示，神經(jīng)外科開顱手術(shù)的疼痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了麻醉醫(yī)師的預(yù)料[1]。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是開顱手術(shù)迫切需要解決的問(wèn)題，但常常被忽視。因頭皮組織有豐富的感覺(jué)神經(jīng)分布，開顱手術(shù)的疼痛主要來(lái)自頭皮神經(jīng)的損傷，處理頭皮的過(guò)程被認(rèn)為是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中刺激性最強(qiáng)的操作，如鎮(zhèn)痛不全可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重者可加劇顱內(nèi)出血[2]。同時(shí)研究顯示，開顱術(shù)后87%的患者經(jīng)歷著中度甚至重度疼痛，尤其在術(shù)后24h[3]。由于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，一部分患者術(shù)前或術(shù)后存在意識(shí)障礙、表述困難，從而影響臨床醫(yī)生對(duì)患者真實(shí)疼痛情況的判斷，難以滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求[4]。超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)阻滯是在頭皮神經(jīng)周圍注入局麻藥，從而阻滯其神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，進(jìn)一步對(duì)其所支配的區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因其阻滯部位精確，局麻藥需要量少，而區(qū)別于傳統(tǒng)的頭皮局部浸潤(rùn)麻醉。雖然單支頭皮神經(jīng)阻滯用于神經(jīng)病理性疼痛的治療已經(jīng)得到了較為廣泛的臨床應(yīng)用[5]，但關(guān)于超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯的研究尚少，本研究探討超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯在神經(jīng)外科開顱手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月～2021年5月我院收治的64例行開顱手術(shù)的患者，包括急診和擇期手術(shù)（單側(cè)開顱血腫清除術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、腦膜瘤、三叉神經(jīng)減壓術(shù)），性別不限，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)切口位于單側(cè)額、頂、顳部，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜6h。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用抗凝藥物或凝血功能異常，局麻藥過(guò)敏史，合并開放性顱骨缺損者，穿刺部位感染或全身感染。本研究4例患者因術(shù)中生命體征難以維持而剔除，最終60例納入研究，按隨機(jī)分配原則分為兩組（n=30）：神經(jīng)阻滯組（R 組）和非神經(jīng)阻滯組（S 組）。

1.2 麻醉方法患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，開放右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈通道，右橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，靜滴林格氏液擴(kuò)容。兩組患者均行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)順序：給予芬太尼0.03mg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，60s后行氣管插管機(jī)械通氣，氧流量2.0L/min，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)VT、RR，維持PETCO235～45mmHg。R組患者在氣管插管后，采用0.6%的甲磺酸羅哌卡因注射液（力蒙樂(lè)）分別行手術(shù)側(cè)超聲引導(dǎo)下眶上（2ml）、滑車上（2ml）、顴顳（2ml）、耳顳（2ml）、枕大（5ml）和枕?。?ml）神經(jīng)阻滯。S組行單純氣管插管全身麻醉。術(shù)中采用2%七氟烷持續(xù)吸入，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注，維持BIS 45～55。若術(shù)中MAP或HR波動(dòng)幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，先調(diào)節(jié)瑞芬太尼的輸注速率，如不能改善，則根據(jù)患者情況靜脈給予芬太尼，或視情況給予阿托品、去氧腎上腺素或麻黃堿處理。術(shù)中維持MAP和HR波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室（PACU），視患者情況拔除氣管導(dǎo)管或者帶管回病房。

超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，使用相同的超聲系統(tǒng)（GE Healthcare，China），采用高頻線陣探頭，平面外進(jìn)針技術(shù)和7號(hào)穿刺針。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，給藥前注意回抽以避免局麻藥誤入血管。①眶上神經(jīng)阻滯：超聲探頭置于眉弓處，尋找眶上切跡，圖像上可見骨面回聲中斷，在眶上切跡稍上方平面外進(jìn)針，碰到骨質(zhì)后，注入局麻藥2ml，可見藥液沿眉弓骨皮質(zhì)擴(kuò)散并包繞眶上切跡；②滑車上神經(jīng)：超聲探頭移至眶上切跡內(nèi)側(cè)、鼻根外側(cè)的眉弓骨皮質(zhì)上方，平面外進(jìn)針，碰到骨質(zhì)后，注入局麻藥2ml，可見局麻藥沿眉弓骨皮質(zhì)和軟組織間擴(kuò)散；③顴顳神經(jīng)：超聲探頭移至眉外側(cè)緣，額骨與顴骨交界處，平行顴弓，定位至顴弓上方顳骨骨皮質(zhì)、顳淺深筋膜和顳肌，平面外進(jìn)針，在骨質(zhì)和顳肌之間注入局麻藥2ml；④耳顳神經(jīng)：超聲探頭移至耳屏前顴弓根部上方1cm處，尋找顳淺動(dòng)脈，平面外進(jìn)針，在顳淺動(dòng)脈深面注入局麻藥2ml；⑤枕大神經(jīng)：將患者頭部旋轉(zhuǎn)60°，手術(shù)側(cè)在上。將超聲探頭定位至枕骨隆突和乳突連線的中外1/3處，尋找枕動(dòng)脈，平面外進(jìn)針，在枕動(dòng)脈周圍注入局麻藥5ml；⑥枕小神經(jīng)：將超聲探頭移至枕骨隆突和乳突連線的中內(nèi)1/3處，平面外進(jìn)針，碰到骨皮質(zhì)后注入局麻藥5ml。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前（T0）、切皮時(shí)（T1）、鋸顱骨時(shí)（T2）和縫皮時(shí)（T3）的MAP和HR變化；記錄兩組患者術(shù)中芬太尼和瑞芬太尼的消耗量；于T0、T1、T2和T3抽取中心靜脈血，用放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）的濃度，抽取動(dòng)脈血，檢測(cè)血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化兩組患者T0時(shí)的 MAP、HR相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。R組患者T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但S組患者T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR較T0時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化

2.3 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量比較R組患者術(shù)中芬太尼和瑞芬太尼用量較S組患者明顯減少（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量比較（mg）

2.4 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)比較兩組患者T0時(shí)的Cor和血糖水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T1、T2和T3時(shí)的Cor和血糖水平均較T0時(shí)升高（P＜0.05）。與S組相比，R組患者相對(duì)應(yīng)的T1、T2、T3時(shí)的Cor和血糖水平明顯下降（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

開顱手術(shù)是臨床上神經(jīng)外科疾病的常用治療方法之一，但其時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的患者，輕微的循環(huán)波動(dòng)即可引起腦容積及腦血流的改變，導(dǎo)致腦血管壓力改變、出血加重[6]。因此，該類手術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期鎮(zhèn)痛良好。但是，上頭釘、切頭皮、鋸顱骨及縫頭皮等手術(shù)操作可引起強(qiáng)烈的刺激，其疼痛主要源于軟組織、肌肉、硬腦膜、組織切割造成的機(jī)械性損傷和多種炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致的化學(xué)性損傷[7]。強(qiáng)烈的刺激引起血壓升高和心率加快，造成腦血流量和腦耗氧量增加，繼而引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加劇腦水腫，導(dǎo)致應(yīng)激性腦神經(jīng)損傷、腦疝甚至增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最終影響手術(shù)治療效果和術(shù)后腦功能恢復(fù)[1]。同時(shí)術(shù)后急性疼痛未有效控制可轉(zhuǎn)為慢性疼痛，造成患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，影響遠(yuǎn)期康復(fù)質(zhì)量[8]。

臨床常采取加深麻醉、增加阿片類藥物的用量及使用降壓藥來(lái)控制圍術(shù)期高血壓，結(jié)果可造成患者蘇醒延遲，增加術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率；若降壓幅度過(guò)大，可影響腦組織灌注，導(dǎo)致腦缺血、缺氧甚至腦梗死。對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，一部分患者術(shù)后存在意識(shí)障礙，過(guò)量使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物會(huì)引起鎮(zhèn)靜過(guò)度甚至呼吸抑制，不利于術(shù)后神經(jīng)學(xué)評(píng)估及病情判斷。

頭皮神經(jīng)幾乎遍布整個(gè)頭部區(qū)域，主要由頸叢及三叉神經(jīng)分支支配。眶上和滑車上神經(jīng)支配額部皮膚，顳顴和耳顳神經(jīng)支配顳部皮膚，枕大和枕小神經(jīng)支配枕部皮膚[9]。因此對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可引起頭部一定區(qū)域范圍的麻醉。有效的神經(jīng)阻滯可阻止傷害性刺激的傳入，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于開顱患者術(shù)后腦功能恢復(fù)[10]。Guilfoyle等[11]研究顯示，頭皮神經(jīng)阻滯較切口局部浸潤(rùn)麻醉和頸淺神經(jīng)叢阻滯更能減輕開顱術(shù)后的疼痛。Pardey等[12]研究發(fā)現(xiàn)，頭皮神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)12h。Yang等[13]研究顯示，頭皮神經(jīng)阻滯不僅可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也不影響患者的意識(shí)恢復(fù)，方便外科醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，是開顱手術(shù)較好的選擇。近年來(lái)，由于超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，超聲引導(dǎo)下阻滯外周神經(jīng)展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)超聲顯像技術(shù)，準(zhǔn)確定位，大大提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率。

本研究結(jié)果顯示，R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時(shí)的MAP和HR變化明顯較S組平穩(wěn)，術(shù)中芬太尼和瑞芬太尼的用量明顯減少，說(shuō)明超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯較單純?nèi)砺樽砜擅黠@維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。分析原因可能是超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。本結(jié)果同張佩等[14]的研究一致。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)是一種非特異性反應(yīng)，在強(qiáng)烈的刺激下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力增強(qiáng)，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致血中Cor濃度增高，同時(shí)糖異生增加和糖耐量降低使血糖濃度升高[15]。臨床上以檢測(cè)的Cor濃度和血糖水平作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的Cor和血糖水平較術(shù)前升高，說(shuō)明手術(shù)刺激可使機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；但R組患者切皮、鋸顱骨和縫皮時(shí)的Cor濃度和血糖水平較S組明顯下降，提示超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯較單純?nèi)砺樽砜稍谝欢ǔ潭壬弦种崎_顱術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能是超聲引導(dǎo)頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯通過(guò)降低開顱術(shù)中的強(qiáng)刺激，抑制交感神經(jīng)活性，從而有效控制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的釋放和血糖水平。本結(jié)果同孫志華等[16]的研究一致。

本研究存在一定的局限性：由于一部分腦出血患者術(shù)畢存在意識(shí)障礙，而未能收集到疼痛評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生的真實(shí)情況。未來(lái)的研究將進(jìn)一步采集術(shù)畢清醒患者術(shù)后的相關(guān)鎮(zhèn)痛指標(biāo)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)區(qū)域阻滯（眶上、滑車上、顴顳、耳顳、枕大和枕小神經(jīng)阻滯）可以維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，是神經(jīng)外科開顱手術(shù)麻醉的一項(xiàng)可靠的輔助技術(shù)。