張?zhí)禅P 王成華

作者單位：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

冠狀動(dòng)脈心肌橋（Myocardial brige，MB）是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常病變。正常情況下，冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜，當(dāng)冠狀動(dòng)脈一支或一部分走行于心肌纖維中時(shí)，被覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈（Mural coronary artery，MCA），該心肌纖維稱為心肌橋[1]。伴隨冠狀動(dòng)脈造影的開(kāi)展，MB的檢出率逐漸升高。本研究對(duì)我院心內(nèi)科近3年來(lái)通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢出82例MB老年患者的臨床診治情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院心內(nèi)科2018年1月～2020年11月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為MB的老年患者82例，其中男42例，女40例，年齡均≥70歲，平均（74±4）歲。

1.2 方法

1.2.1 MB的診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，冠狀動(dòng)脈造影采用Junkins法，采用多體位投照。冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段收縮期有兩個(gè)以上投照角度提示明顯狹窄，舒張期減輕或恢復(fù)正常，診斷為MB?？梢烧呖稍谠摴?jié)段冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射100～200μg硝酸甘油排除冠狀動(dòng)脈痙攣[2]。在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中至少需要兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師同時(shí)觀察MB部位MCA收縮期血管狹窄程度。

1.2.2 左前降支冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn) ①近段：左主干末段到第一間隔支動(dòng)脈發(fā)出處；②中段：第一間隔支動(dòng)脈到左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處；③遠(yuǎn)段：左前降支轉(zhuǎn)角以下部分[3]。

1.2.3 MB收縮期狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照Noble進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：狹窄直徑＜50%；Ⅱ級(jí)：狹窄直徑50%～75%；Ⅲ級(jí)：狹窄直徑＞75%[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年MB檢出率共有784例患者接受冠脈造影，年齡≥70歲，平均（74±4）歲，檢出老年MB患者82例，檢出率10.46%，其中合并高血壓者53例，合并糖尿病者21例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者46例，合并高脂血癥者8例，具有典型心絞痛癥狀者74例。

2.2 MB狹窄程度82例老年MB患者中，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和Noble分級(jí)，Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)41例，其中男18例，女23例，35例有典型心絞痛表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)22例，其中男12例，女10例，20例有典型心絞痛表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)19例，其中男12例，女7例，均有典型心絞痛表現(xiàn)。

2.3 MB長(zhǎng)度和病變部位82例老年MB患者病變長(zhǎng)度1.65～28.50mm，平均（13.60±5.42）mm，部位在前降支近段9例，前降支中段56例，前降支遠(yuǎn)段11例，回旋支3例，右冠狀動(dòng)脈3例。見(jiàn)表1。

表1 82例老年MB患者的造影情況（例）

2.4 MB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系82例老年MB患者中，合并冠狀動(dòng)脈狹窄者46例，其中左前降支心肌橋近段狹窄者39例（84.78%），壁冠狀動(dòng)脈狹窄者3例（6.52%），左前降支心肌橋遠(yuǎn)段狹窄者4例（8.70%），心肌橋近段狹窄發(fā)生率顯著高于壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋遠(yuǎn)段冠脈動(dòng)脈的發(fā)生率（χ2=35.012，P＜0.05）；同時(shí)合并右冠狀動(dòng)脈狹窄者6例（13.04%），左回旋支狹窄者5例（10.87%），左前降支狹窄發(fā)生率顯著高于右冠狀動(dòng)脈和左回旋支狹窄發(fā)生率（χ2=34.032，P＜0.05）。

2.5 藥物治療患者在住院期間均口服阿司匹林0.1g，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d，或美托洛爾片12.5～25.0mg，1～2次/d。25例患者口服單硝酸異山梨酯40mg，1次/d，27例患者口服鈣離子拮抗劑地爾硫卓片30mg，2～3次/d。

2.6 隨訪接受相應(yīng)藥物治療后2～3個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，其中63例訴胸悶、胸痛癥狀明顯改善，6例訴胸悶、胸痛癥狀偶爾發(fā)作，4例期間再次因相同癥狀入院或者胸悶、胸痛癥狀無(wú)明顯緩解，9例失訪。

3 討論

MB在冠狀動(dòng)脈造影中的檢出率為0.5%～16.0%[5]，與本研究相符（10.46%）。覆蓋在心肌表面的冠狀動(dòng)脈上的心肌纖維束稱為MB，而該段冠狀動(dòng)脈則稱為壁冠狀動(dòng)脈。MB大多位于前降支中段，少數(shù)可累及其他分支[6]。

MB的臨床意義目前尚無(wú)定論，但有研究證明MB與心源性死亡相關(guān)。Rozenberg等[7]通過(guò)對(duì)540例因心臟病發(fā)生心源性猝死的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中220例患者伴有MB（40.7%），表明伴MB的心臟病患者更易發(fā)生心源性死亡事件。考慮可能是發(fā)生缺血或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，MB患者更易受刺激誘發(fā)新的缺血或惡性心律失常。另外，已有大量研究指出MB近段冠狀動(dòng)脈易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，壁冠狀動(dòng)脈和遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈極少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，考慮可能因MB近段存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，壁冠狀動(dòng)脈在收縮期被壓迫，近段血管內(nèi)形成渦流，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜承受的剪切力增加，內(nèi)膜損傷，進(jìn)而引起動(dòng)脈血管粥樣硬化[8]。本研究發(fā)現(xiàn)心肌橋近段狹窄發(fā)生率顯著高于壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋遠(yuǎn)段冠脈動(dòng)脈的發(fā)生率（P＜0.05）；左前降支狹窄發(fā)生率顯著高于右冠狀動(dòng)脈和左回旋支狹窄發(fā)生率（P＜0.05）。

MB患者長(zhǎng)期可無(wú)癥狀，也有很多患者有心肌缺血表現(xiàn)，引發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常、心源性休克甚至猝死[9]。特別是MB患兒較非肥厚型心肌病患兒常表現(xiàn)為胸痛及猝死[10]。張志壽[11]將MB進(jìn)一步分為單純型、功能型、混合型：?jiǎn)渭冃褪侵腹诿}造影明確診斷為MB，但患者沒(méi)有臨床癥狀，此型最為多見(jiàn)；功能型是指在排除其他心臟病變或存在不足以引起明顯心肌缺血癥狀的心臟病變的情況下通過(guò)冠脈造影發(fā)現(xiàn)MB，較少見(jiàn)；混合型是指合并其他心臟病變的情況下行冠脈造影明確存在MB，患者有或無(wú)心肌缺血的癥狀，較少見(jiàn)。

目前MB的治療尚有爭(zhēng)議，無(wú)癥狀或癥狀較輕者無(wú)需治療，有癥狀者可選用藥物、介入或手術(shù)治療。其中藥物治療是主要的治療方法，主要包括抗血小板聚集、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑[12]，而硝酸酯類藥物因可反射性加快心率，加重壁冠狀動(dòng)脈壓迫，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈間接加重受擠壓血管的壓迫程度，進(jìn)而誘發(fā)或加重心絞痛而存在爭(zhēng)議。本研究納入的82例老年MB患者均口服阿司匹林0.1g，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d或美托洛爾片12.5～25mg，1～2次/d。25例患者口服單硝酸異山梨酯40mg，1次/d，27例患者使用鈣離子拮抗劑地爾硫卓片30mg，2～3次/d。MB行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)期支架容易變形，故較少使用[13]；單純的MB患者如果肌橋較薄且長(zhǎng)度較短，可選擇MB松解術(shù)，反之可考慮行冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)[14]。

本研究納入樣本量較少，尚需大樣本多中心研究進(jìn)一步求證老年MB患者的臨床特征。