胡裕君 陳啟波 藍(lán)鴻方 賢素芬

作者單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021

膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）是常見的膀胱功能障礙慢性疾病，其主要癥狀為尿急，并常伴有尿頻、夜尿多等癥狀，伴或不伴有急性尿失禁[1]。全球范圍內(nèi)，OAB發(fā)病率約為10.7%，在中國，OAB發(fā)病率呈遞增趨勢[2]。同時神經(jīng)源性膀胱過度活動癥（Neurogenic overactive bladder，NOAB）是OAB中較為常見的一種類型，脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是NOAB的常見病因，70%～84%的SCI患者會出現(xiàn)神經(jīng)源性下尿路功能障礙[3]。逼尿肌過度活動（Detrusor overactivity，DO）主要表現(xiàn)為膀胱儲尿期逼尿肌的不自主收縮，是NOAB的主要尿動力學(xué)指標(biāo)[4，5]。磁刺激（Magnetic field stimulation，MFS）是一項非侵入性刺激神經(jīng)系統(tǒng)的新技術(shù)，具有激活深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的作用，過程中患者并無疼痛和不適。有研究表明，采用骶神經(jīng)根的MFS對NOAB具有治療效果，骶神經(jīng)根的MFS可作為一種治療NOAB的潛在療法[6]。因此，本研究采用功能性磁刺激（Functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）對NOAB患者進(jìn)行治療，探討其對患者膀胱功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月～2020年12月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的脊髓損傷后NOAB患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為治療組（20例）和對照組（20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》[7]中SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②符合《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實踐指南（2017年版）》[8]有關(guān)OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；③病情穩(wěn)定，脊髓休克期已過；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙者；②患有全身或泌尿系統(tǒng)感染等器質(zhì)性病變者；③存在尿道括約肌切開術(shù)或者膀胱造瘺術(shù)史者；④存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙無法配合治療者；⑤佩戴心臟起搏器者。對照組：男12例，女8例，年齡18～55歲，平均（34.75±11.88）歲，病程1～24個月，平均（6.55±2.11）個月；觀察組：男14例，女6例，年齡18～51歲，平均（36.60±9.16）歲，病程2～18個月，平均（6.30±3.31）個月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組：予以常規(guī)的膀胱功能干預(yù)。主要包括手法排尿治療（如扳機(jī)點叩擊法等）、間歇導(dǎo)尿、藥物治療等。若殘余尿量＜100ml則每日導(dǎo)尿1次，殘余尿量100～200ml則每日導(dǎo)尿2～3次，殘余尿量＞200ml則每日導(dǎo)尿4～6次，若低于100ml則停止導(dǎo)尿。共治療8周。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以骶神經(jīng)根FMS。采用經(jīng)顱磁刺激治療儀（rTMS ）進(jìn)行治療?；颊呷「┡P位，在骶骨上緣與尾骨連線中點的左右約一橫指確認(rèn)S3神經(jīng)孔位置；“8”字形圈覆蓋一側(cè)的S3神經(jīng)孔。刺激頻率為15Hz，刺激時間2s，間歇時間28s，刺激強(qiáng)度為70%～100%最大輸出強(qiáng)度，左、右側(cè)各刺激15min，共治療30min，1 800個脈沖，每天治療1次，共治療8周。對照組使用同樣的“8”字形圈與治療部位垂直，參數(shù)與觀察組一致，患者僅能聽到刺激器發(fā)出的聲音，并未對患者進(jìn)行刺激。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療前后患者排尿情況（包括單次尿量、最大排尿量、排尿次數(shù)）變化以及尿流動力學(xué)指標(biāo)（包括初始尿意膀胱容量、最大膀胱測壓容積、殘余尿量）。采用膀胱過度活動癥癥狀評分問卷（Overactive bladder symptom score，OABSS）評分[9]、生活質(zhì)量（Quality of life，QOL）評分[10]分別評價患者的臨床癥狀以及生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較治療前，兩組OABSS、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組OABSS、QOL評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較（±s，分）

組別OABSS評分QOL評分治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）12.01±1.345.24±3.318.4790.0005.50±0.311.41±0.1255.0250.000對照組（n=20）11.96±1.417.65±3.475.1460.0005.52±0.221.74±0.1760.8020.000 t 0.1152.2470.2357.092 P 0.9090.0310.8150.000

2.2 兩組患者治療前后排尿情況比較治療前，兩組患者排尿指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者排尿次數(shù)較治療前均減少，且觀察組少于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者單次尿量、最大排尿量均多于治療前，且觀察組多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后排尿情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后排尿情況比較（±s）

組別排尿次數(shù)（次/天）單次尿量（ml）最大排尿量（ml）治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）17.35±4.279.31±3.336.6400.00074.69±16.54152.47±26.7311.0660.000176.68±49.86279.69±45.556.8210.000對照組（n=20）17.54±4.7312.56±3.243.8850.00073.81±17.88133.76±25.838.5340.000169.52±43.74236.12±37.715.1570.000 t 0.1333.1280.1622.2510.4833.295 P 0.8950.0030.8730.0300.6320.002

2.3 兩組患者治療前后尿流動力學(xué)比較治療前，兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的初始尿意膀胱容量、最大膀胱測壓容積較治療前均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組的殘余尿量較治療前均減少，且觀察組少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿流動力學(xué)比較（±s，ml）

表3 兩組患者治療前后尿流動力學(xué)比較（±s，ml）

組別初始尿意膀胱容量最大膀胱測壓容積殘余尿量治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）49.12±5.7179.24±8.5113.1440.000267.54±36.98396.66±37.0411.0330.000186.24±32.1682.54±29.3710.6480.000對照組（n=20）48.97±6.1465.24±6.418.1970.000260.17±33.47336.16±35.896.9250.000179.26±47.31121.04±38.584.2650.000 t 0.0805.8770.6615.2460.5465.805 P 0.9370.0000.5130.0000.5890.000

3 討論

由于SCI患者的神經(jīng)中樞失去控制，導(dǎo)致尿道括約肌和膀胱逼尿肌協(xié)同失調(diào)，引起尿失禁、尿潴留等膀胱功能障礙，因此，改善膀胱功能是SCI后NOAB患者重要治療措施[11]。其中，行為治療、康復(fù)訓(xùn)練、口服藥物、神經(jīng)電刺激、磁刺激是SCI后NOAB的主要治療方法[12]。其中磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的非侵入性治療方法，其作用于人體可啟動人體的調(diào)節(jié)機(jī)制，以達(dá)到治療目的，其效果確切且不良反應(yīng)較少[13]。同時有研究表明，調(diào)節(jié)骶神經(jīng)可有效改善OAB，改善尿失禁[14]。因此本研究采用骶神經(jīng)根FMS治療SCI后NOAB，探討該方法對患者膀胱功能的影響。

本研究中，對照組對患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以骶神經(jīng)根FMS治療。本研究從OABSS、QOL評分和排尿情況、尿流動力學(xué)分析，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可有效改善患者膀胱功能，從而有效改善臨床癥狀以及生活質(zhì)量；而相較于單純采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)而言，加用骶神經(jīng)根FMS治療效果更佳，與研究結(jié)果一致[6]。排尿次數(shù)、最大膀胱測壓容積等是反映膀胱感覺功能主要的排尿反射指標(biāo)，神經(jīng)源性O(shè)AB主要表現(xiàn)為排尿間隔時間縮短、最大膀胱測壓容積增加、單次排尿量減少等，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多和急迫性尿失禁。OAB的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，關(guān)于NOAB的發(fā)生機(jī)制，有可能為脊髓反射興奮性增加、感覺神經(jīng)末梢敏感性增加或下行的抑制通路病變等導(dǎo)致逼尿肌的自主收縮活動增加[15]?？刂瓢螂椎纳窠?jīng)主要有盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)及陰部神經(jīng)，而膀胱與尿道壁內(nèi)部傳入神經(jīng)纖維存在兩種感覺神經(jīng)末梢，為A-δ纖維和C-纖維，其中C-纖維占膀胱傳入纖維的60%～70%[1]。關(guān)于FMS治療NOAB的機(jī)制，有研究表明，F(xiàn)MS可通過刺激骶神經(jīng)，誘導(dǎo)脊髓反射弧神經(jīng)元內(nèi)發(fā)生變化，C-纖維活性被抑制[16]，因此在神經(jīng)損傷的情況下，抑制成為了主導(dǎo)作用，使膀胱過度活動受到抑制，從而達(dá)到治療效果。同時也有研究認(rèn)為，通過磁刺激骶神經(jīng)，激活脊髓的抑制通路，從而逼尿肌運動神經(jīng)元沖動得到抑制，抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮和排尿反射亢進(jìn)等[15]。然而目前，對于骶神經(jīng)根FMS治療SCI后NOAB的機(jī)制并未明確，且不同F(xiàn)MS方案可產(chǎn)生不同治療作用，因此還需擴(kuò)大樣本量以及采用不同治療方式進(jìn)行比較分析，使研究數(shù)據(jù)更具有效性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，骶神經(jīng)根FMS可有效改善脊髓損傷后NOAB患者臨床癥狀、膀胱功能以及生活質(zhì)量。