李陽(yáng)明 葉青 陳金湖 劉聲源 黃峰

作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350014

胃癌是全球第五大常見(jiàn)癌癥，也是癌癥導(dǎo)致死亡的第三大原因。我國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡的42.6%和45.0%[1]。微衛(wèi)星DNA是在人類(lèi)基因組中隨機(jī)分布的廣泛的、短的、重復(fù)的DNA序列[2]。錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch repair，MMR）系統(tǒng)由一系列特異性修復(fù)DNA堿基錯(cuò)配的錯(cuò)配修復(fù)蛋白組成，主要包括MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，其主要功能是修復(fù) DNA復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)配，以保持遺傳物質(zhì)的完整性和穩(wěn)定性。錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)缺失造成的微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起重要作用，當(dāng)錯(cuò)配修復(fù)基因失活時(shí)，DNA復(fù)制錯(cuò)誤(如微衛(wèi)星區(qū)域內(nèi)堿基的插入或缺失)則無(wú)法修復(fù)。MSI首次在遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)中被發(fā)現(xiàn)[3]，此后又在多種散發(fā)性腫瘤（如胃癌、肺癌、子宮內(nèi)膜癌等）中被發(fā)現(xiàn)[4～6]。相比于結(jié)直腸癌，MMR對(duì)于胃癌的作用目前研究尚不充分。本研究回顧性分析胃癌患者M(jìn)MR蛋白表達(dá)狀態(tài)與其臨床病理特征之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院2012年1月～2018年12月收治的胃癌患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②經(jīng)手術(shù)病理或胃鏡活檢病理證實(shí)為胃腺癌；③住院治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等器官?lài)?yán)重病變，功能代償不全，喪失日常生活工作能力；②合并其他臟器原發(fā)性腫瘤；③患有精神疾?。虎芘R床病理資料不完整。共納入胃癌患者2 622例，其中男1 873例，女749例。年齡22～87歲，平均（59.61±10.86）歲。收集患者年齡、性別、印戒細(xì)胞癌、Lauren分型、神經(jīng)侵犯、腫瘤直徑、腫瘤位置、早期胃癌、分化程度、脈管癌栓、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）、TNM分期等臨床資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，患者均知情同意。

1.2 MMR蛋白表達(dá)檢測(cè)采用免疫組化法（IHC）檢測(cè)患者術(shù)后病理標(biāo)本MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表達(dá)。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白均表達(dá)者判定為MMR表達(dá)正常（pMMR）；其中一種及以上不表達(dá)者判定為MMR表達(dá)缺失（dMMR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以卡方檢驗(yàn)分析MMR蛋白表達(dá)與胃癌患者臨床病理指標(biāo)的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMR蛋白在胃癌組織中的表達(dá)2 622例胃癌患者中，有146例發(fā)生了MMR蛋白表達(dá)缺失，發(fā)生率為5.6%，其中MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)缺失例數(shù)分別為120例、14例、8例、116例。一種蛋白表達(dá)缺失者37例（25.3%）；兩種蛋白表達(dá)缺失者106例（72.6%），其中MLH1-PMS2為100例，MSH2-MSH6為5例，MLH1-MSH2為1例；3種蛋白表達(dá)缺失者為3例（2.1%），其中MLH1-MSH2-PMS2為2例，MLH1-MSH2-MSH6為1例。4種蛋白表達(dá)均缺失者0例。

2.2 MMR蛋白表達(dá)狀態(tài)與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系dMMR與pMMR患者年齡、印戒細(xì)胞癌、Lauren分型、神經(jīng)侵犯、腫瘤最大徑、N分期及TNM分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、腫瘤位置、早期胃癌、分化程度、脈管癌栓、HER2、T分期及M分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MMR蛋白表達(dá)狀態(tài)與胃癌患者臨床病理指標(biāo)的關(guān)系[n（%）]

續(xù)表1

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其治療方式為以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，但療效并不理想。腫瘤的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及多方面因素。近年來(lái)，在某些散發(fā)性腫瘤中發(fā)現(xiàn)了MMR功能缺陷，如結(jié)直腸癌、 子宮內(nèi)膜癌和胰腺癌等。而關(guān)于MMR表達(dá)狀態(tài)與腫瘤免疫的研究，尤其是相關(guān)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)直腸癌等多種腫瘤中的應(yīng)用，為胃癌治療提供了新的方向。MMR的檢測(cè)方法主要有IHC、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）及基因檢測(cè)等。因基因檢測(cè)費(fèi)用昂貴，目前臨床應(yīng)用較少。IHC主要檢測(cè)與MMR相關(guān)的4個(gè)蛋白MLH1、MSH2、MSH6及PMS2的表達(dá)情況，而PCR方法則是檢測(cè)BAT-25、BAT-26、D-17S25015、D2S123和D5S346共5個(gè)位點(diǎn)。研究表明，兩種檢測(cè)方法的一致性接近90%，如聯(lián)合使用敏感性更高[7，8]。

相關(guān)研究中dMMR在胃癌中發(fā)生率為5.6%～37%，差異較大[9～11]。本研究中dMMR發(fā)生率為5.6%。研究結(jié)果的差異性可能與研究所選用的dMMR標(biāo)記、研究方法、dMMR劃分標(biāo)準(zhǔn)、化療藥物的影響、樣本構(gòu)成等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在4種MMR蛋白中，MLH1和PMS2的表達(dá)缺失率較高，且兩種蛋白表達(dá)均缺失比例也較高，而MSH2和MSH6的表達(dá)缺失率較低。有研究也得出類(lèi)似結(jié)果，并認(rèn)為MSH2的遺傳突變可能與胃癌的林奇綜合征（Lynch syndrome）有關(guān)[12]。但本研究并未從患者病史中得到林奇綜合征的直接證據(jù)，可能是由于患者自身對(duì)于其家族內(nèi)成員的患病情況或死因了解不充分。還有研究認(rèn)為胃癌與結(jié)直腸癌中MSI產(chǎn)生的主要機(jī)制有所不同，結(jié)直腸癌中MSI 的產(chǎn)生主要是由MLH1和MSH2突變所致，而在高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI-H)胃癌中MLH1和MSH2突變相對(duì)較少，造成MSI-H的原因主要是MLH1啟動(dòng)子的甲基化[13，14]。

本研究發(fā)現(xiàn)dMMR在老年患者中更為常見(jiàn)，腫瘤最大徑較大，與特定的腫瘤位置無(wú)關(guān)，這與TCGA的分類(lèi)結(jié)果一致[15]。但也有研究認(rèn)為dMMR更常見(jiàn)于遠(yuǎn)端胃癌[12，16，17]。Bae等[8]研究發(fā)現(xiàn)MSI高表達(dá)的患者傾向于老年女性、遠(yuǎn)端位置、較大的瘤體、Lauren腸型等。雖然關(guān)于腫瘤位置各項(xiàng)研究不一致，但此類(lèi)腫瘤患者多為老年女性，提示應(yīng)重視此類(lèi)人群的流行病學(xué)特征。

本研究中dMMR胃癌患者發(fā)生印戒細(xì)胞癌較少，Lauren分型中腸型較多，神經(jīng)侵犯少，N分期及TNM分期均偏早期，且均與pMMR胃癌患者存在顯著差異，這些指標(biāo)均提示此類(lèi)患者可能預(yù)后更好。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為同大腸癌一樣胃癌中的dMMR是預(yù)后的有利因素[12，16]，但也有研究認(rèn)為此型胃癌的預(yù)后情況僅存在于特定的非賁門(mén)癌中[18]。

綜上所述，dMMR胃癌具有獨(dú)特的臨床病理特征，MMR表達(dá)狀態(tài)的評(píng)估有助于判斷患者預(yù)后和指導(dǎo)治療，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。鑒于我國(guó)胃癌臨床診治現(xiàn)狀，建議相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將MMR表達(dá)狀態(tài)檢測(cè)列入常規(guī)病理檢查項(xiàng)目，以更大樣本的數(shù)據(jù)更好地驗(yàn)證此類(lèi)型腫瘤的生物學(xué)特征，更有針對(duì)性地制定治療方案。