張煜
作者單位:河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,河南 洛陽 471000
高血壓腦出血發(fā)生的根本原因是血壓升高,常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病,預(yù)后受多種因素共同影響[1]。腦出血后常在血腫周圍、相鄰部位出現(xiàn)局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)下降,不僅會(huì)引起持續(xù)缺血性損害,也可導(dǎo)致病情惡化,嚴(yán)重者可致死,即使通過手術(shù)或及時(shí)清除血腫也難以避免這一變化[2]。研究顯示,導(dǎo)致rCBF下降的原因較為復(fù)雜,高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重程度、血腫部位及出血量等均可能導(dǎo)致rCBF下降[3,4]。高血壓腦出血后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(Intracranial pressure,ICP)是重癥監(jiān)護(hù)室的重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。但近年研究顯示,因高血壓腦出血患者大多存在原發(fā)性高血壓,故在常規(guī)監(jiān)測(cè)ICP的基礎(chǔ)上,監(jiān)測(cè)腦灌注壓(Cerebral perfusion pressure,CPP)變化也至關(guān)重要[5]。ICP升高引發(fā)的CPP降低可導(dǎo)致高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損,增加病死率,不利于預(yù)后[6],故及時(shí)掌握高血壓腦出血患者CPP變化至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn),CPP在60~80mmHg可維持較好的腦血流量及氧供,且CPP和rCBF下降是導(dǎo)致高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳的重要因素[7]。故而推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP的變化有一定聯(lián)系,但目前關(guān)于二者關(guān)系的研究較少?;诖?,本研究旨在觀察高血壓腦出血后CPP的變化情況,進(jìn)而分析CPP的變化與rCBF的相關(guān)性,以指導(dǎo)未來高血壓腦出血患者的早期干預(yù)。
1.1 一般資料選擇2018年1月~2019年12月我院收治的85例高血壓腦出血患者作為高血壓腦出血組,患者入院后均給予常規(guī)降壓治療及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);另選擇同期我院收治的80例單純高血壓患者作為對(duì)照組。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。其中對(duì)照組男48例,女32例;年齡48~73歲,平均(59.52±6.65)歲;體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)17.8~24.6kg/m2,平均(22.15±1.34)kg/m2;收縮壓145~161mmHg,平均(155.21±5.79)mmHg;舒張壓80~96mmHg,平均(90.09±3.57)mmHg。高血壓腦出血組男51例,女34例;年齡49~75歲,平均(59.62±6.51)歲;BMI 17.7~24.9kg/m2,平均(22.20±1.38)kg/m2;收縮壓147~165mmHg,平均(155.75±5.85)mmHg;舒張壓80~97mmHg,平均(90.12±3.54)mmHg。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓腦出血患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、CT等檢查確診;單純高血壓患者均符合《中國高血壓防治指南(2010)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書;③患者均為急診入院,生命體征平穩(wěn),未發(fā)生腦疝;④于發(fā)病后12h內(nèi)接受常規(guī)藥物、控制血壓等治療;⑤無精神疾病或認(rèn)知功能障礙,依從性較好,可配合完成研究。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎等重要臟器病變者;②既往存在眼科或影響視覺傳導(dǎo)功能的其他疾病者;③外傷、動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤破裂等其他原因?qū)е碌哪X出血者;④合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者;⑤合并惡性腫瘤者。
1.3 方法
1.3.1 高血壓腦出血常規(guī)治療及CPP監(jiān)測(cè) 根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病給予降壓、控制腦水腫、胃黏膜保護(hù)劑干預(yù),并給予持續(xù)吸氧、控制驚厥、脫水降顱壓、止血藥及凝血藥、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。如常規(guī)接受靜脈滴注甘露醇注射液(西安利君康樂制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H61023441,規(guī)格:250ml:50g)治療,5ml/min,1次/d。采用基于閃光視覺誘發(fā)電位原理的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào):JYH-ICP-3C-S,廠家:美國惠普公司)監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓,入院后每小時(shí)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè),將雙眼閃光刺激得到的潛伏期值相加取平均值作為此波潛伏期,根據(jù)閃光誘發(fā)電位疊加原理,將多次測(cè)得值疊加后,得出ICP值,同時(shí)通過多功能心電監(jiān)護(hù)儀(型號(hào):HPM-1205A型,廠家:美國惠普公司)記錄患者血壓,計(jì)算出CPP,CPP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)-ICP。檢查時(shí)間:于患者入院當(dāng)天,入院24h、48h進(jìn)行檢查。參照美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)保健專業(yè)人員腦出血治療指南(2015年)[9]標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)CPP >106.6mmHg持續(xù)48h后即可停止監(jiān)測(cè);高血壓腦出血患者經(jīng)治療后,以CPP=106.6mmHg作為界限,將CPP >106.6mmHg者設(shè)為A組,CPP≤106.6mmHg者設(shè)為B組。
1.3.2 rCBF計(jì)算 患者在入院當(dāng)天,入院24h、48h均接受CT(采用美國GE公司生產(chǎn)的 Hispeed Dual CT機(jī))平掃檢查,降壓治療后,應(yīng)用靜脈注射碘對(duì)比劑進(jìn)行CT灌注成像;選擇厚度為30~80cm的區(qū)域?qū)嘧⑦M(jìn)行評(píng)估,對(duì)所有圖像進(jìn)行預(yù)處理。采用PerfScape軟件對(duì)原始CT灌注圖像分析,灌注參數(shù)體積采用Analyze11.0軟件分析,均由南京比鄰軟件有限公司提供;通過灌注CT計(jì)算出大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以%和n表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的采用±s表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);同組內(nèi)單個(gè)指標(biāo)的多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn);高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的相關(guān)性采用雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn);高血壓腦出血后rCBF水平變化對(duì)CPP變化的影響采用Logistic回歸分析檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者rCBF、CPP比較高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者rCBF、CPP比較(±s)
表1 兩組患者rCBF、CPP比較(±s)
組別同側(cè)腦半球rCBF(ml·100g-1·min-1)對(duì)側(cè)腦半球rCBF(ml·100g-1·min-1)CPP(mmHg)對(duì)照組(n=80)60.93±8.7461.58±9.2198.58±5.43高血壓腦出血組(n=85)50.25±10.0652.31±10.0375.56±6.69 t 7.2606.17224.179 P<0.001<0.001<0.001
2.2 高血壓腦出血組患者不同時(shí)間點(diǎn)rCBF、CPP比較入院24h、48h高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均高于入院當(dāng)天,且入院48h同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均高于入院24h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 高血壓腦出血組患者不同時(shí)間點(diǎn)rCBF、CPP比較(x—±s)
2.3 高血壓腦出血組患者入院當(dāng)天與入院48h rCBF、CPP差值的相關(guān)性雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關(guān)(r分別為0.843、0.999,P<0.05)。見表3。
表3 高血壓腦出血組患者入院當(dāng)天與入院48h rCBF、CPP差值的相關(guān)性
2.4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較高血壓腦出血組患者經(jīng)常規(guī)治療及干預(yù)后,A組有70例,占82.35%;B組有15例,占17.65%;兩組患者入院當(dāng)天同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入院24h、48h后,兩組患者同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF均較入院當(dāng)天有所提高,且A組均高于B組(P<0.05);A組患者同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF的入院當(dāng)天與入院48h差值高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較(±s,ml·100g-1·min-1)
表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較(±s,ml·100g-1·min-1)
注:與同組入院當(dāng)天比較,aP<0.05;與同組入院24h比較,bP<0.05
組別入院當(dāng)天入院24h入院48h 入院當(dāng)天與入院48h差值同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF A組48.11±6.2550.11±7.0254.36±5.57a56.23±5.85a59.03±6.12ab61.12±5.89ab9.92±2.0310.01±2.01 B組48.59±7.0250.32±7.1050.20±6.03a52.03±6.23a55.36±6.75ab57.00±5.23ab6.77±1.896.68±1.80 t 0.2640.1052.5882.4952.0702.5045.5165.923 P 0.7920.9170.0110.0150.0420.014<0.001<0.001
2.5 同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平對(duì)CPP變化影響的Logistic回歸分析將高血壓腦出血患者CPP恢復(fù)情況作為因變量(CPP≤106.6mmHg賦值為1,CPP >106.6mmHg賦值為0),將同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值作為協(xié)變量,行Logistic回歸分析結(jié)果顯示,同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平變化會(huì)影響高血壓腦出血患者CPP的恢復(fù)(OR>1,P<0.05)。見表5。
表5 同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平對(duì)CPP變化影響的Logistic回歸分析
高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高,腦出血后患者常出現(xiàn)rCBF下降,不僅損傷患者的神經(jīng)功能,也是導(dǎo)致患者致殘、致死的重要原因[10]。rCBF下降的機(jī)制較復(fù)雜,有研究顯示,血腫擠壓導(dǎo)致微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能受損,腦水腫、顱內(nèi)高壓等導(dǎo)致腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等均可能導(dǎo)致rCBF下降[11]。因此,通過合理的方式及時(shí)監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者的rCBF,對(duì)提高患者生存率、促進(jìn)預(yù)后均有重要意義。
高血壓腦出血患者常存在ICP、CPP異常,導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦移位、腦膨出等情況,也是高血壓腦出血患者致殘、致死的重要原因[12],因此及時(shí)掌握CPP、ICP的變化是危重高血壓腦出血患者搶救成功的關(guān)鍵。研究顯示,腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷后,血腫對(duì)周圍組織有一定壓迫,使得ICP升高,進(jìn)而導(dǎo)致rCBF、CPP下降[13]。故推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有內(nèi)在聯(lián)系,但目前關(guān)于二者關(guān)系的研究較少,尚未被明確指出與說明。正常人rCBF可經(jīng)壓力感受器、血管收縮功能等血管自主調(diào)節(jié)能力維持動(dòng)態(tài)平衡,使靜脈血回流[14]。高血壓腦出血一旦發(fā)生,因受血腫占位效應(yīng)及腦水腫等因素影響,患者ICP異常升高,可在一定程度上降低rCBF,加之患者需長(zhǎng)期臥床,血液調(diào)節(jié)能力有限,且受到機(jī)械通氣等影響,進(jìn)一步增加血流動(dòng)力學(xué)維持的難度,不利于患者預(yù)后[15]。研究顯示,腦出血后rCBF下降的最直接原因是血腫壓迫導(dǎo)致病灶周圍腦組織缺血及缺氧;此外,神經(jīng)傳導(dǎo)纖維破壞導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能障礙也是rCBF下降的主要原因之一[16]。因?yàn)楦哐獕耗X出血患者病情變化快,所以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)病情變化至關(guān)重要。既往主要通過監(jiān)測(cè)ICP判斷高血壓腦出血患者的病情,隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)單純監(jiān)測(cè)腦出血患者ICP效果不佳,聯(lián)合監(jiān)測(cè)CPP變化更有助于判斷高血壓腦出血患者的病情[17]。監(jiān)測(cè)高血壓腦出血后的CPP變化不僅可掌握患者腦供血狀況,也可評(píng)估腦組織內(nèi)氧含量,利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者腦損傷程度及血腫動(dòng)態(tài)變化[18]。高血壓腦出血后易形成顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致ICP升高,血腫同時(shí)會(huì)累及蛛網(wǎng)膜下腔,導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂,最終導(dǎo)致CPP、rCBF下降[19]。動(dòng)物試驗(yàn)研究顯示,當(dāng)rCBF較少,ICP增高有限時(shí),機(jī)體可通過擴(kuò)張腦血管、增加rCBF以保持CPP處于正常水平;此外,當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、ICP顯著升高等病理變化時(shí),CPP過低易導(dǎo)致rCBF不足,造成神經(jīng)元細(xì)胞損傷[20]。故可推測(cè),高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有一定關(guān)系。
本研究結(jié)果顯示,高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均低于對(duì)照組(P<0.05);高血壓腦出血組患者入院后不同時(shí)間點(diǎn)同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均呈升高趨勢(shì),結(jié)果提示,較單純高血壓患者,高血壓腦出血患者rCBF、CPP水平均有異常變化,在通過常規(guī)降壓治療后,rCBF、CPP有所升高,可見高血壓腦出血后早期降壓治療有重要意義。本研究選取高血壓腦出血患者入院當(dāng)天與入院48h的rCBF、CPP差值進(jìn)行相關(guān)性分析,能反映rCBF、CPP變化及改善情況和動(dòng)態(tài)變化過程,旨在更好地體現(xiàn)腦出血后rCBF變化與CPP變化的相關(guān)性,結(jié)果顯示,同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關(guān)(r分別為0.843、0.999,P<0.001),提示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化有一定內(nèi)在聯(lián)系,初步揭示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化的關(guān)系。本研究根據(jù)高血壓腦出血患者治療后CPP升高結(jié)果分組后發(fā)現(xiàn)A組患者入院后同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF均隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而升高,且A組治療期間變化差值高于B組,提示高血壓腦出血患者經(jīng)常規(guī)治療后,CPP水平較高的患者,rCBF恢復(fù)更佳,進(jìn)一步提示高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的關(guān)系;后進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示,同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平變化是高血壓腦出血患者CPP恢復(fù)的影響因素,故推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP變化存在一定聯(lián)系,臨床可考慮通過監(jiān)測(cè)二者變化情況來指導(dǎo)高血壓腦出血的治療干預(yù)。但rCBF與CPP變化的具體機(jī)制尚不可知,且無較多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可作為理論支持,加之本研究納入樣本量少,所得結(jié)果也可能存在一定偏差,研究仍有局限,還需要開展大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。
綜上所述,高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有密切聯(lián)系,臨床可通過監(jiān)測(cè)患者rCBF與CPP變化情況指導(dǎo)治療干預(yù),對(duì)促進(jìn)腦出血患者預(yù)后可能具有積極意義。