張煜

作者單位：河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 洛陽 471000

高血壓腦出血發(fā)生的根本原因是血壓升高，常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，預(yù)后受多種因素共同影響[1]。腦出血后常在血腫周圍、相鄰部位出現(xiàn)局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）下降，不僅會(huì)引起持續(xù)缺血性損害，也可導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重者可致死，即使通過手術(shù)或及時(shí)清除血腫也難以避免這一變化[2]。研究顯示，導(dǎo)致rCBF下降的原因較為復(fù)雜，高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重程度、血腫部位及出血量等均可能導(dǎo)致rCBF下降[3，4]。高血壓腦出血后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）是重癥監(jiān)護(hù)室的重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。但近年研究顯示，因高血壓腦出血患者大多存在原發(fā)性高血壓，故在常規(guī)監(jiān)測(cè)ICP的基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）變化也至關(guān)重要[5]。ICP升高引發(fā)的CPP降低可導(dǎo)致高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損，增加病死率，不利于預(yù)后[6]，故及時(shí)掌握高血壓腦出血患者CPP變化至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，CPP在60～80mmHg可維持較好的腦血流量及氧供，且CPP和rCBF下降是導(dǎo)致高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳的重要因素[7]。故而推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP的變化有一定聯(lián)系，但目前關(guān)于二者關(guān)系的研究較少?；诖?，本研究旨在觀察高血壓腦出血后CPP的變化情況，進(jìn)而分析CPP的變化與rCBF的相關(guān)性，以指導(dǎo)未來高血壓腦出血患者的早期干預(yù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2019年12月我院收治的85例高血壓腦出血患者作為高血壓腦出血組，患者入院后均給予常規(guī)降壓治療及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；另選擇同期我院收治的80例單純高血壓患者作為對(duì)照組。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。其中對(duì)照組男48例，女32例；年齡48～73歲，平均（59.52±6.65）歲；體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）17.8～24.6kg/m2，平均（22.15±1.34）kg/m2；收縮壓145～161mmHg，平均（155.21±5.79）mmHg；舒張壓80～96mmHg，平均（90.09±3.57）mmHg。高血壓腦出血組男51例，女34例；年齡49～75歲，平均（59.62±6.51）歲；BMI 17.7～24.9kg/m2，平均（22.20±1.38）kg/m2；收縮壓147～165mmHg，平均（155.75±5.85）mmHg；舒張壓80～97mmHg，平均（90.12±3.54）mmHg。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓腦出血患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、CT等檢查確診；單純高血壓患者均符合《中國高血壓防治指南（2010）》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；③患者均為急診入院，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝；④于發(fā)病后12h內(nèi)接受常規(guī)藥物、控制血壓等治療；⑤無精神疾病或認(rèn)知功能障礙，依從性較好，可配合完成研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②既往存在眼科或影響視覺傳導(dǎo)功能的其他疾病者；③外傷、動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤破裂等其他原因?qū)е碌哪X出血者；④合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 高血壓腦出血常規(guī)治療及CPP監(jiān)測(cè) 根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病給予降壓、控制腦水腫、胃黏膜保護(hù)劑干預(yù)，并給予持續(xù)吸氧、控制驚厥、脫水降顱壓、止血藥及凝血藥、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。如常規(guī)接受靜脈滴注甘露醇注射液（西安利君康樂制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61023441，規(guī)格：250ml：50g）治療，5ml/min，1次/d。采用基于閃光視覺誘發(fā)電位原理的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：JYH-ICP-3C-S，廠家：美國惠普公司）監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓，入院后每小時(shí)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，將雙眼閃光刺激得到的潛伏期值相加取平均值作為此波潛伏期，根據(jù)閃光誘發(fā)電位疊加原理，將多次測(cè)得值疊加后，得出ICP值，同時(shí)通過多功能心電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：HPM-1205A型，廠家：美國惠普公司）記錄患者血壓，計(jì)算出CPP，CPP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）-ICP。檢查時(shí)間：于患者入院當(dāng)天，入院24h、48h進(jìn)行檢查。參照美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)保健專業(yè)人員腦出血治療指南（2015年）[9]標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)CPP ＞106.6mmHg持續(xù)48h后即可停止監(jiān)測(cè)；高血壓腦出血患者經(jīng)治療后，以CPP=106.6mmHg作為界限，將CPP ＞106.6mmHg者設(shè)為A組，CPP≤106.6mmHg者設(shè)為B組。

1.3.2 rCBF計(jì)算 患者在入院當(dāng)天，入院24h、48h均接受CT（采用美國GE公司生產(chǎn)的 Hispeed Dual CT機(jī)）平掃檢查，降壓治療后，應(yīng)用靜脈注射碘對(duì)比劑進(jìn)行CT灌注成像；選擇厚度為30～80cm的區(qū)域?qū)嘧⑦M(jìn)行評(píng)估，對(duì)所有圖像進(jìn)行預(yù)處理。采用PerfScape軟件對(duì)原始CT灌注圖像分析，灌注參數(shù)體積采用Analyze11.0軟件分析，均由南京比鄰軟件有限公司提供；通過灌注CT計(jì)算出大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組內(nèi)單個(gè)指標(biāo)的多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的相關(guān)性采用雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)；高血壓腦出血后rCBF水平變化對(duì)CPP變化的影響采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者rCBF、CPP比較高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者rCBF、CPP比較（±s）

表1 兩組患者rCBF、CPP比較（±s）

組別同側(cè)腦半球rCBF（ml·100g-1·min-1）對(duì)側(cè)腦半球rCBF（ml·100g-1·min-1）CPP（mmHg）對(duì)照組（n=80）60.93±8.7461.58±9.2198.58±5.43高血壓腦出血組（n=85）50.25±10.0652.31±10.0375.56±6.69 t 7.2606.17224.179 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 高血壓腦出血組患者不同時(shí)間點(diǎn)rCBF、CPP比較入院24h、48h高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均高于入院當(dāng)天，且入院48h同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均高于入院24h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高血壓腦出血組患者不同時(shí)間點(diǎn)rCBF、CPP比較（x—±s）

2.3 高血壓腦出血組患者入院當(dāng)天與入院48h rCBF、CPP差值的相關(guān)性雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關(guān)（r分別為0.843、0.999，P＜0.05）。見表3。

表3 高血壓腦出血組患者入院當(dāng)天與入院48h rCBF、CPP差值的相關(guān)性

2.4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較高血壓腦出血組患者經(jīng)常規(guī)治療及干預(yù)后，A組有70例，占82.35%；B組有15例，占17.65%；兩組患者入院當(dāng)天同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院24h、48h后，兩組患者同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF均較入院當(dāng)天有所提高，且A組均高于B組（P＜0.05）；A組患者同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF的入院當(dāng)天與入院48h差值高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較（±s，ml·100g-1·min-1）

表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較（±s，ml·100g-1·min-1）

注：與同組入院當(dāng)天比較，aP＜0.05；與同組入院24h比較，bP＜0.05

組別入院當(dāng)天入院24h入院48h 入院當(dāng)天與入院48h差值同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF同側(cè)腦半球rCBF對(duì)側(cè)腦半球rCBF A組48.11±6.2550.11±7.0254.36±5.57a56.23±5.85a59.03±6.12ab61.12±5.89ab9.92±2.0310.01±2.01 B組48.59±7.0250.32±7.1050.20±6.03a52.03±6.23a55.36±6.75ab57.00±5.23ab6.77±1.896.68±1.80 t 0.2640.1052.5882.4952.0702.5045.5165.923 P 0.7920.9170.0110.0150.0420.014＜0.001＜0.001

2.5 同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平對(duì)CPP變化影響的Logistic回歸分析將高血壓腦出血患者CPP恢復(fù)情況作為因變量（CPP≤106.6mmHg賦值為1，CPP ＞106.6mmHg賦值為0），將同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值作為協(xié)變量，行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平變化會(huì)影響高血壓腦出血患者CPP的恢復(fù)（OR＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平對(duì)CPP變化影響的Logistic回歸分析

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，腦出血后患者常出現(xiàn)rCBF下降，不僅損傷患者的神經(jīng)功能，也是導(dǎo)致患者致殘、致死的重要原因[10]。rCBF下降的機(jī)制較復(fù)雜，有研究顯示，血腫擠壓導(dǎo)致微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能受損，腦水腫、顱內(nèi)高壓等導(dǎo)致腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙等均可能導(dǎo)致rCBF下降[11]。因此，通過合理的方式及時(shí)監(jiān)測(cè)高血壓腦出血患者的rCBF，對(duì)提高患者生存率、促進(jìn)預(yù)后均有重要意義。

高血壓腦出血患者常存在ICP、CPP異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦移位、腦膨出等情況，也是高血壓腦出血患者致殘、致死的重要原因[12]，因此及時(shí)掌握CPP、ICP的變化是危重高血壓腦出血患者搶救成功的關(guān)鍵。研究顯示，腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，血腫對(duì)周圍組織有一定壓迫，使得ICP升高，進(jìn)而導(dǎo)致rCBF、CPP下降[13]。故推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有內(nèi)在聯(lián)系，但目前關(guān)于二者關(guān)系的研究較少，尚未被明確指出與說明。正常人rCBF可經(jīng)壓力感受器、血管收縮功能等血管自主調(diào)節(jié)能力維持動(dòng)態(tài)平衡，使靜脈血回流[14]。高血壓腦出血一旦發(fā)生，因受血腫占位效應(yīng)及腦水腫等因素影響，患者ICP異常升高，可在一定程度上降低rCBF，加之患者需長(zhǎng)期臥床，血液調(diào)節(jié)能力有限，且受到機(jī)械通氣等影響，進(jìn)一步增加血流動(dòng)力學(xué)維持的難度，不利于患者預(yù)后[15]。研究顯示，腦出血后rCBF下降的最直接原因是血腫壓迫導(dǎo)致病灶周圍腦組織缺血及缺氧；此外，神經(jīng)傳導(dǎo)纖維破壞導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能障礙也是rCBF下降的主要原因之一[16]。因?yàn)楦哐獕耗X出血患者病情變化快，所以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)病情變化至關(guān)重要。既往主要通過監(jiān)測(cè)ICP判斷高血壓腦出血患者的病情，隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)單純監(jiān)測(cè)腦出血患者ICP效果不佳，聯(lián)合監(jiān)測(cè)CPP變化更有助于判斷高血壓腦出血患者的病情[17]。監(jiān)測(cè)高血壓腦出血后的CPP變化不僅可掌握患者腦供血狀況，也可評(píng)估腦組織內(nèi)氧含量，利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者腦損傷程度及血腫動(dòng)態(tài)變化[18]。高血壓腦出血后易形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致ICP升高，血腫同時(shí)會(huì)累及蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，最終導(dǎo)致CPP、rCBF下降[19]。動(dòng)物試驗(yàn)研究顯示，當(dāng)rCBF較少，ICP增高有限時(shí)，機(jī)體可通過擴(kuò)張腦血管、增加rCBF以保持CPP處于正常水平；此外，當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、ICP顯著升高等病理變化時(shí)，CPP過低易導(dǎo)致rCBF不足，造成神經(jīng)元細(xì)胞損傷[20]。故可推測(cè)，高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血組患者大腦同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均低于對(duì)照組（P＜0.05）；高血壓腦出血組患者入院后不同時(shí)間點(diǎn)同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF、CPP均呈升高趨勢(shì)，結(jié)果提示，較單純高血壓患者，高血壓腦出血患者rCBF、CPP水平均有異常變化，在通過常規(guī)降壓治療后，rCBF、CPP有所升高，可見高血壓腦出血后早期降壓治療有重要意義。本研究選取高血壓腦出血患者入院當(dāng)天與入院48h的rCBF、CPP差值進(jìn)行相關(guān)性分析，能反映rCBF、CPP變化及改善情況和動(dòng)態(tài)變化過程，旨在更好地體現(xiàn)腦出血后rCBF變化與CPP變化的相關(guān)性，結(jié)果顯示，同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關(guān)（r分別為0.843、0.999，P＜0.001），提示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化有一定內(nèi)在聯(lián)系，初步揭示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化的關(guān)系。本研究根據(jù)高血壓腦出血患者治療后CPP升高結(jié)果分組后發(fā)現(xiàn)A組患者入院后同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF均隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而升高，且A組治療期間變化差值高于B組，提示高血壓腦出血患者經(jīng)常規(guī)治療后，CPP水平較高的患者，rCBF恢復(fù)更佳，進(jìn)一步提示高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的關(guān)系；后進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示，同側(cè)、對(duì)側(cè)腦半球rCBF水平變化是高血壓腦出血患者CPP恢復(fù)的影響因素，故推測(cè)高血壓腦出血后rCBF與CPP變化存在一定聯(lián)系，臨床可考慮通過監(jiān)測(cè)二者變化情況來指導(dǎo)高血壓腦出血的治療干預(yù)。但rCBF與CPP變化的具體機(jī)制尚不可知，且無較多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，所得結(jié)果也可能存在一定偏差，研究仍有局限，還需要開展大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有密切聯(lián)系，臨床可通過監(jiān)測(cè)患者rCBF與CPP變化情況指導(dǎo)治療干預(yù)，對(duì)促進(jìn)腦出血患者預(yù)后可能具有積極意義。