張煜

作者單位：河南科技大學第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室，河南 洛陽 471000

高血壓腦出血發(fā)生的根本原因是血壓升高，常在活動或情緒激動時發(fā)病，預后受多種因素共同影響[1]。腦出血后常在血腫周圍、相鄰部位出現(xiàn)局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）下降，不僅會引起持續(xù)缺血性損害，也可導致病情惡化，嚴重者可致死，即使通過手術或及時清除血腫也難以避免這一變化[2]。研究顯示，導致rCBF下降的原因較為復雜，高血壓腦出血患者病情嚴重程度、血腫部位及出血量等均可能導致rCBF下降[3，4]。高血壓腦出血后監(jiān)測顱內壓（Intracranial pressure，ICP）是重癥監(jiān)護室的重要監(jiān)測內容。但近年研究顯示，因高血壓腦出血患者大多存在原發(fā)性高血壓，故在常規(guī)監(jiān)測ICP的基礎上，監(jiān)測腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）變化也至關重要[5]。ICP升高引發(fā)的CPP降低可導致高血壓腦出血患者神經功能缺損，增加病死率，不利于預后[6]，故及時掌握高血壓腦出血患者CPP變化至關重要。有研究發(fā)現(xiàn)，CPP在60～80mmHg可維持較好的腦血流量及氧供，且CPP和rCBF下降是導致高血壓腦出血患者病情嚴重、預后不佳的重要因素[7]。故而推測高血壓腦出血后rCBF與CPP的變化有一定聯(lián)系，但目前關于二者關系的研究較少?；诖耍狙芯恐荚谟^察高血壓腦出血后CPP的變化情況，進而分析CPP的變化與rCBF的相關性，以指導未來高血壓腦出血患者的早期干預。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2019年12月我院收治的85例高血壓腦出血患者作為高血壓腦出血組，患者入院后均給予常規(guī)降壓治療及顱內壓監(jiān)測；另選擇同期我院收治的80例單純高血壓患者作為對照組。本研究通過本院倫理委員會審核批準。其中對照組男48例，女32例；年齡48～73歲，平均（59.52±6.65）歲；體質指數(shù)（Body mass index，BMI）17.8～24.6kg/m2，平均（22.15±1.34）kg/m2；收縮壓145～161mmHg，平均（155.21±5.79）mmHg；舒張壓80～96mmHg，平均（90.09±3.57）mmHg。高血壓腦出血組男51例，女34例；年齡49～75歲，平均（59.62±6.51）歲；BMI 17.7～24.9kg/m2，平均（22.20±1.38）kg/m2；收縮壓147～165mmHg，平均（155.75±5.85）mmHg；舒張壓80～97mmHg，平均（90.12±3.54）mmHg。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①高血壓腦出血患者均經病史、臨床癥狀、CT等檢查確診；單純高血壓患者均符合《中國高血壓防治指南（2010）》[8]中診斷標準；②患者及家屬對本次研究知情并簽署知情同意書；③患者均為急診入院，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝；④于發(fā)病后12h內接受常規(guī)藥物、控制血壓等治療；⑤無精神疾病或認知功能障礙，依從性較好，可配合完成研究。

1.2.2 排除標準 ①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②既往存在眼科或影響視覺傳導功能的其他疾病者；③外傷、動脈畸形、動脈瘤破裂等其他原因導致的腦出血者；④合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 高血壓腦出血常規(guī)治療及CPP監(jiān)測 根據患者基礎疾病給予降壓、控制腦水腫、胃黏膜保護劑干預，并給予持續(xù)吸氧、控制驚厥、脫水降顱壓、止血藥及凝血藥、維持水電解質平衡等常規(guī)治療。如常規(guī)接受靜脈滴注甘露醇注射液（西安利君康樂制藥有限責任公司，國藥準字H61023441，規(guī)格：250ml：50g）治療，5ml/min，1次/d。采用基于閃光視覺誘發(fā)電位原理的無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測儀（型號：JYH-ICP-3C-S，廠家：美國惠普公司）監(jiān)測高血壓腦出血患者顱內壓，入院后每小時進行1次監(jiān)測，將雙眼閃光刺激得到的潛伏期值相加取平均值作為此波潛伏期，根據閃光誘發(fā)電位疊加原理，將多次測得值疊加后，得出ICP值，同時通過多功能心電監(jiān)護儀（型號：HPM-1205A型，廠家：美國惠普公司）記錄患者血壓，計算出CPP，CPP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）-ICP。檢查時間：于患者入院當天，入院24h、48h進行檢查。參照美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會保健專業(yè)人員腦出血治療指南（2015年）[9]標準，當CPP ＞106.6mmHg持續(xù)48h后即可停止監(jiān)測；高血壓腦出血患者經治療后，以CPP=106.6mmHg作為界限，將CPP ＞106.6mmHg者設為A組，CPP≤106.6mmHg者設為B組。

1.3.2 rCBF計算 患者在入院當天，入院24h、48h均接受CT（采用美國GE公司生產的 Hispeed Dual CT機）平掃檢查，降壓治療后，應用靜脈注射碘對比劑進行CT灌注成像；選擇厚度為30～80cm的區(qū)域對灌注進行評估，對所有圖像進行預處理。采用PerfScape軟件對原始CT灌注圖像分析，灌注參數(shù)體積采用Analyze11.0軟件分析，均由南京比鄰軟件有限公司提供；通過灌注CT計算出大腦同側、對側腦半球rCBF。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%和n表示，采用χ2檢驗；計量資料均經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；同組內單個指標的多時點比較采用重復測量方差分析，各時點間兩兩比較采用SNK-q檢驗；高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的相關性采用雙變量Pearson直線相關性檢驗；高血壓腦出血后rCBF水平變化對CPP變化的影響采用Logistic回歸分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者rCBF、CPP比較高血壓腦出血組患者大腦同側、對側腦半球rCBF、CPP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者rCBF、CPP比較（±s）

表1 兩組患者rCBF、CPP比較（±s）

組別同側腦半球rCBF（ml·100g-1·min-1）對側腦半球rCBF（ml·100g-1·min-1）CPP（mmHg）對照組（n=80）60.93±8.7461.58±9.2198.58±5.43高血壓腦出血組（n=85）50.25±10.0652.31±10.0375.56±6.69 t 7.2606.17224.179 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 高血壓腦出血組患者不同時間點rCBF、CPP比較入院24h、48h高血壓腦出血組患者大腦同側、對側腦半球rCBF、CPP均高于入院當天，且入院48h同側、對側腦半球rCBF、CPP均高于入院24h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高血壓腦出血組患者不同時間點rCBF、CPP比較（x—±s）

2.3 高血壓腦出血組患者入院當天與入院48h rCBF、CPP差值的相關性雙變量Pearson直線相關性檢驗結果顯示，同側、對側腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關（r分別為0.843、0.999，P＜0.05）。見表3。

表3 高血壓腦出血組患者入院當天與入院48h rCBF、CPP差值的相關性

2.4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較高血壓腦出血組患者經常規(guī)治療及干預后，A組有70例，占82.35%；B組有15例，占17.65%；兩組患者入院當天同側、對側腦半球rCBF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院24h、48h后，兩組患者同側、對側腦半球rCBF均較入院當天有所提高，且A組均高于B組（P＜0.05）；A組患者同側、對側腦半球rCBF的入院當天與入院48h差值高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較（±s，ml·100g-1·min-1）

表4 不同CPP的高血壓腦出血患者的rCBF水平比較（±s，ml·100g-1·min-1）

注：與同組入院當天比較，aP＜0.05；與同組入院24h比較，bP＜0.05

組別入院當天入院24h入院48h 入院當天與入院48h差值同側腦半球rCBF對側腦半球rCBF同側腦半球rCBF對側腦半球rCBF同側腦半球rCBF對側腦半球rCBF同側腦半球rCBF對側腦半球rCBF A組48.11±6.2550.11±7.0254.36±5.57a56.23±5.85a59.03±6.12ab61.12±5.89ab9.92±2.0310.01±2.01 B組48.59±7.0250.32±7.1050.20±6.03a52.03±6.23a55.36±6.75ab57.00±5.23ab6.77±1.896.68±1.80 t 0.2640.1052.5882.4952.0702.5045.5165.923 P 0.7920.9170.0110.0150.0420.014＜0.001＜0.001

2.5 同側、對側腦半球rCBF水平對CPP變化影響的Logistic回歸分析將高血壓腦出血患者CPP恢復情況作為因變量（CPP≤106.6mmHg賦值為1，CPP ＞106.6mmHg賦值為0），將同側、對側腦半球rCBF差值作為協(xié)變量，行Logistic回歸分析結果顯示，同側、對側腦半球rCBF水平變化會影響高血壓腦出血患者CPP的恢復（OR＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 同側、對側腦半球rCBF水平對CPP變化影響的Logistic回歸分析

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，腦出血后患者常出現(xiàn)rCBF下降，不僅損傷患者的神經功能，也是導致患者致殘、致死的重要原因[10]。rCBF下降的機制較復雜，有研究顯示，血腫擠壓導致微循環(huán)結構及功能受損，腦水腫、顱內高壓等導致腦血流量自動調節(jié)功能障礙等均可能導致rCBF下降[11]。因此，通過合理的方式及時監(jiān)測高血壓腦出血患者的rCBF，對提高患者生存率、促進預后均有重要意義。

高血壓腦出血患者常存在ICP、CPP異常，導致患者出現(xiàn)腦移位、腦膨出等情況，也是高血壓腦出血患者致殘、致死的重要原因[12]，因此及時掌握CPP、ICP的變化是危重高血壓腦出血患者搶救成功的關鍵。研究顯示，腦出血患者神經系統(tǒng)損傷后，血腫對周圍組織有一定壓迫，使得ICP升高，進而導致rCBF、CPP下降[13]。故推測高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有內在聯(lián)系，但目前關于二者關系的研究較少，尚未被明確指出與說明。正常人rCBF可經壓力感受器、血管收縮功能等血管自主調節(jié)能力維持動態(tài)平衡，使靜脈血回流[14]。高血壓腦出血一旦發(fā)生，因受血腫占位效應及腦水腫等因素影響，患者ICP異常升高，可在一定程度上降低rCBF，加之患者需長期臥床，血液調節(jié)能力有限，且受到機械通氣等影響，進一步增加血流動力學維持的難度，不利于患者預后[15]。研究顯示，腦出血后rCBF下降的最直接原因是血腫壓迫導致病灶周圍腦組織缺血及缺氧；此外，神經傳導纖維破壞導致血管調節(jié)功能障礙也是rCBF下降的主要原因之一[16]。因為高血壓腦出血患者病情變化快，所以實時監(jiān)測患者顱內病情變化至關重要。既往主要通過監(jiān)測ICP判斷高血壓腦出血患者的病情，隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)單純監(jiān)測腦出血患者ICP效果不佳，聯(lián)合監(jiān)測CPP變化更有助于判斷高血壓腦出血患者的病情[17]。監(jiān)測高血壓腦出血后的CPP變化不僅可掌握患者腦供血狀況，也可評估腦組織內氧含量，利于醫(yī)護人員及時掌握患者腦損傷程度及血腫動態(tài)變化[18]。高血壓腦出血后易形成顱內血腫，導致ICP升高，血腫同時會累及蛛網膜下腔，導致腦血管調節(jié)功能紊亂，最終導致CPP、rCBF下降[19]。動物試驗研究顯示，當rCBF較少，ICP增高有限時，機體可通過擴張腦血管、增加rCBF以保持CPP處于正常水平；此外，當出現(xiàn)腦水腫、ICP顯著升高等病理變化時，CPP過低易導致rCBF不足，造成神經元細胞損傷[20]。故可推測，高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有一定關系。

本研究結果顯示，高血壓腦出血組患者大腦同側、對側腦半球rCBF、CPP均低于對照組（P＜0.05）；高血壓腦出血組患者入院后不同時間點同側、對側腦半球rCBF、CPP均呈升高趨勢，結果提示，較單純高血壓患者，高血壓腦出血患者rCBF、CPP水平均有異常變化，在通過常規(guī)降壓治療后，rCBF、CPP有所升高，可見高血壓腦出血后早期降壓治療有重要意義。本研究選取高血壓腦出血患者入院當天與入院48h的rCBF、CPP差值進行相關性分析，能反映rCBF、CPP變化及改善情況和動態(tài)變化過程，旨在更好地體現(xiàn)腦出血后rCBF變化與CPP變化的相關性，結果顯示，同側、對側腦半球rCBF差值與CPP差值均呈正相關（r分別為0.843、0.999，P＜0.001），提示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化有一定內在聯(lián)系，初步揭示高血壓腦出血后rCBF變化與CPP變化的關系。本研究根據高血壓腦出血患者治療后CPP升高結果分組后發(fā)現(xiàn)A組患者入院后同側、對側腦半球rCBF均隨著治療時間延長而升高，且A組治療期間變化差值高于B組，提示高血壓腦出血患者經常規(guī)治療后，CPP水平較高的患者，rCBF恢復更佳，進一步提示高血壓腦出血后rCBF與CPP變化的關系；后進一步行Logistic回歸分析顯示，同側、對側腦半球rCBF水平變化是高血壓腦出血患者CPP恢復的影響因素，故推測高血壓腦出血后rCBF與CPP變化存在一定聯(lián)系，臨床可考慮通過監(jiān)測二者變化情況來指導高血壓腦出血的治療干預。但rCBF與CPP變化的具體機制尚不可知，且無較多循證醫(yī)學依據可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，所得結果也可能存在一定偏差，研究仍有局限，還需要開展大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上所述，高血壓腦出血后rCBF與CPP變化具有密切聯(lián)系，臨床可通過監(jiān)測患者rCBF與CPP變化情況指導治療干預，對促進腦出血患者預后可能具有積極意義。