張引，金跟洋，，姚建，李新武，張帥，武鵬，阮漢江，劉錦，龐永華

1.安徽醫(yī)科大學(xué)無錫臨床學(xué)院骨科，江蘇 無錫 214044；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214044

寰椎是人體的第一個椎體，上與枕骨髁、下與樞椎上關(guān)節(jié)突相連，參與了周圍活動的50%屈曲和50%旋轉(zhuǎn)[1]。寰椎形態(tài)特殊，沒有椎體和棘突，前弓和后弓將側(cè)塊聯(lián)接成環(huán)狀，為齒狀突和脊髓提供了空間[2]。寰椎骨折臨床比較少見，占所有頸椎損傷的3%～13%，占所有脊椎損傷的1.3%～2%[3]。其損傷機(jī)制在年輕人和老年人之間有部分差異，年輕人主要是軸向負(fù)荷或者劇烈的鈍傷，老年人多為低處的墜落[4]。不穩(wěn)定性寰椎骨折危險性比較高，骨塊的移位可能造成脊髓卡壓、損傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，比如截癱甚至死亡。Jefferson-3型寰椎骨折亦屬于不穩(wěn)定寰椎骨折，因此寰樞關(guān)節(jié)的重建非常重要[5]。目前，寰椎骨折的治療原則尚未得到統(tǒng)一，臨床上寰椎骨折治療方式的選擇主要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗。不穩(wěn)定性寰椎骨折通常需行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括枕頸融合、寰樞關(guān)節(jié)融合、寰椎的單節(jié)段固定等[6]。枕頸融合與寰樞關(guān)節(jié)融合雖能有效重建寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但術(shù)后患者的頸椎活動范圍明顯減小[7]；單節(jié)段固定可有效保留上頸椎活動度，因此，獲得了越來越多學(xué)者的關(guān)注。本研究團(tuán)隊近年來應(yīng)用寰椎椎弓根螺釘加橫連單節(jié)段固定治療Jefferson-3型寰椎骨折，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2015年1月至2018年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院行手術(shù)治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的24例Jefferson-3型寰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段固定；(2)頸椎影像學(xué)結(jié)果為Jefferson-3型寰椎骨折；(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪時間過短或丟失；(2)其他原因?qū)е露问中g(shù)；(3)伴有枕骨髁和齒狀突骨折；(4)合并其他合并癥，如感染、腫瘤等。24例患者中男性18例，女性6例，年齡(59.25±7.63)歲，身高(169.92±8.84)cm，體質(zhì)量(68.96±8.96)kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.78±1.26)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為Jefferson-3型寰椎骨折，且寰椎發(fā)育正常；評估釘?shù)儡壽E，同時完善患者椎動脈的CTA，避免術(shù)中損傷椎動脈。術(shù)前予以患者3.0～5.0 kg牽引量顱骨牽引。術(shù)中氣管插管全身麻醉，取俯臥位，頭頸部頭架固定，顱骨持續(xù)牽引；沿枕外隆突向頸后棘突作長6～8 cm的正中直行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，筋膜及項韌帶，沿棘突向兩邊剝開椎旁肌肉；牽開肌肉，顯露枕骨至上頸椎后結(jié)構(gòu)。小心分離顯露寰椎后弓，用神經(jīng)剝離子探查椎弓根下緣及其內(nèi)、外側(cè)緣，根據(jù)馬向陽等[8]提出的椎弓根進(jìn)釘法行椎弓根置釘；提拉螺釘見固定牢靠，安裝橫向連接棒(選用樞法模公司彎棒和椎弓根螺釘，圖1)，擰入固定螺帽，C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意后鎖固螺帽。沖洗切口，止血，放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。術(shù)后去除顱骨牽引，頭頸胸石膏固定6周，出院后定期隨訪。

圖1 手術(shù)選用的椎弓根螺釘加橫連示圖

1.3 評價指標(biāo) (1)記術(shù)前和末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評分[9]、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)、寰椎側(cè)塊移位(LMD)、樞椎錐體下緣中點到基底線垂直距離(R-J線)以及寰齒間距(ADI)。(2)使用改善率評估患者疼痛緩解程度、功能恢復(fù)程度以及寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善程度。改善率=(末次隨訪評分-術(shù)前評分)/術(shù)前評分×100%。(3)收集患者手術(shù)前后及末次隨訪的影像學(xué)資料，評估患者骨骼愈合程度，從而總體評價手術(shù)方式的有效性。

1.4 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院情況 所有患者入院時意識清楚，僅表現(xiàn)為頸部疼痛，僵硬，無其他神經(jīng)缺陷癥狀。手術(shù)進(jìn)行順利，且均恢復(fù)良好，一期出院；患者平均手術(shù)時間(77.79±5.08)min，平均出血量(163.96±23.64)mL，平均住院時間(18.50±1.53)d，平均隨訪時間(13.5±1.32)個月。住院期間，所有患者均無傷口、肺部、泌尿系及全身感染等癥狀，無血栓、壓瘡、尿潴留等并發(fā)癥，切口愈合良好。

2.2 患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較 出院后門診定期隨訪，收集末次隨訪時患者相關(guān)指標(biāo)。末次隨訪時患者的各項指標(biāo)相較于術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后的相關(guān)研究指標(biāo)比較(±s)

表1 患者手術(shù)前后的相關(guān)研究指標(biāo)比較(±s)

觀察指標(biāo)NDI LMD(mm)R-J線(mm)VAS評分ADI(mm)術(shù)前39.13±2.98 5.31±0.90 30.67±1.90 6.75±1.26 4.29±0.56末次隨訪4.75±1.15 1.15±0.58 45.17±2.20 1.02±0.31 2.28±0.52 t值53.67 19.02 24.42 21.65 12.79 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 臨床與影像學(xué)結(jié)果 手術(shù)治療后，患者的骨折得到穩(wěn)定固定，寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，末次隨訪時可見寰椎后弓骨折已愈合，患者頸椎功能恢復(fù)良好，頸部疼痛消失，上頸椎活動恢復(fù)正常，無神經(jīng)功能缺陷癥狀，滿意度較高。術(shù)前與術(shù)后相關(guān)影像學(xué)檢查見圖2～圖8。

圖2 寰椎CT，顯示寰椎前后弓骨折

圖3 末次隨訪時頸椎正位片

圖4 末次隨訪時頸椎側(cè)位片

圖5 末次隨訪時張口位片

圖8 末次隨訪時寰椎CT

圖6 末次隨訪時頸椎CT三維

圖7 頸椎CT中顯示釘棒的位置和軌道

3 討論

3.1 不穩(wěn)定寰椎骨折的定義及治療 1919年，杰弗森首先提出了Jefferson骨折，并按其骨折類型分為5型：1型前弓骨折、2型后弓骨折、3型前后弓同時骨折、4型單純側(cè)塊骨折以及5型側(cè)塊伴后弓骨折[10]，根據(jù)李小峰等[11]研究，Jefferson-3型寰椎骨折屬于不穩(wěn)定性寰椎骨折。對于不穩(wěn)定性寰椎骨折，非手術(shù)治療可使用顱骨牽引加Halo架、枕頸胸段石膏等方法，但是極易引起骨折不愈合和上頸椎不穩(wěn)[12]。DVORAK等[13]研究結(jié)果也表明非手術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，特別是在老年患者中，使用Halo架可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。在不穩(wěn)定性寰椎骨折的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為枕頸融合或寰樞關(guān)節(jié)融合，但均以犧牲上頸椎活動度為代價，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和術(shù)后滿意度[15]，甚至加速鄰近錐體的退變[16]。因此，近些年越來越多的學(xué)者開始研究寰椎骨折的單節(jié)段固定技術(shù)。李小峰等[11]通過經(jīng)口入路單節(jié)段固定成功治愈10例寰椎骨折，歐陽振等[17]也經(jīng)后路寰椎單節(jié)段固定成功治愈18例寰椎骨折。兩種手術(shù)方式均有明顯的療效[18]。

3.2 單椎節(jié)固定理論指導(dǎo) 寰椎單節(jié)段固定可通過單純的寰椎固定，復(fù)位骨折、重建寰樞椎穩(wěn)定性，并保留上頸椎的活動范圍、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度。因此，國內(nèi)外學(xué)者對于單節(jié)段固定進(jìn)行了一系列研究。KOLLER等[19]進(jìn)行的生物力學(xué)實驗證實了單節(jié)段治療的有效性。韓應(yīng)超等[20]通過生物力學(xué)研究表明通過恢復(fù)C0-2的高度，即恢復(fù)縱韌帶的張力，能夠維持寰樞椎的穩(wěn)定性。李小峰等[21]也使用后路單節(jié)段釘棒系統(tǒng)成功治愈25例寰椎骨折。LI等[22]通過對寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究提出了“浮標(biāo)假說”理論，認(rèn)為枕頸部韌帶主要由橫行韌帶(橫韌帶)以及縱行韌帶(翼狀韌帶和齒狀突尖韌帶等)構(gòu)成，寰椎骨折伴橫韌帶斷裂后，恢復(fù)并維持椎體間的高度可使縱韌帶保持緊張，從而使椎體復(fù)穩(wěn)，促進(jìn)骨折愈合和橫韌帶的恢復(fù)?！案?biāo)假說”理論的提出為單節(jié)段固定提供了一定的理論基礎(chǔ)。

3.3 寰椎椎弓根螺釘橫向加壓治療Jefferson-3

型寰椎骨折 本研究應(yīng)用椎弓根螺釘加橫連成功治療了24例Jefferson-3型寰椎骨折，取得了滿意的臨床療效。患者末次隨訪時LMD為(1.15±0.58)mm，較術(shù)前減小了77.43%。根據(jù)SPENCE等[23]關(guān)于寰椎側(cè)塊移動度與寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究，術(shù)后患者的寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到有效重建。寰椎骨折時常伴寰齒間距的增大，當(dāng)寰齒間距＞5 mm時，代表橫韌帶的斷裂，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位后，寰齒間距也會相應(yīng)的減小。末次隨訪時，ADI較術(shù)前減小了45.83%，且處于正常值范圍?；颊哳i痛及頸椎功能較術(shù)前也明顯改善，VAS評分較術(shù)前減小了84.89%，NDI減小了87.82%。

本研究除了使用上述常見的評估指標(biāo)，同時也引入了樞椎錐體下緣中點到基底線的垂直距離(R-J線)。李小峰等[21]認(rèn)為R-J線可以用來評價骨折復(fù)位情況也可預(yù)測術(shù)后功能活動恢復(fù)情況。因此在本研究中，末次隨訪時R-J線相較術(shù)前增長47.88%，枕-寰-樞高度得到明顯的恢復(fù)，證實了手術(shù)的有效性。

本研究團(tuán)隊使用寰椎椎弓根螺釘加橫連固定治療Jefferson-3型寰椎骨折，可以使患者早期活動、早期鍛煉，有利于患者盡早康復(fù)。馬維虎等[24]認(rèn)為椎弓根螺釘明顯優(yōu)于側(cè)塊螺釘，更長的椎弓根螺釘生物力學(xué)強(qiáng)度更大，具有更可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性；寰椎椎弓根螺釘?shù)耐ǖ垒^長、把持力好，且不依賴于寰椎后弓的完整性，可在不損傷C1/C2關(guān)節(jié)的情況下起臨時固定作用；橫連的橫向加壓可使骨折斷端受到向心的應(yīng)力，促進(jìn)骨折的愈合；椎弓根螺釘加橫連的釘棒系統(tǒng)，可使寰椎形成一個立體框架結(jié)構(gòu)，使寰椎更加穩(wěn)定。相較于多節(jié)段融合手術(shù)，后路單節(jié)段固定手術(shù)不僅保留了患者上頸椎的活動度，而且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小以及出血量少的優(yōu)點，保障了患者的生活質(zhì)量、提高了患者滿意度。相較于寰椎前路單節(jié)段固定手術(shù)，該術(shù)式手術(shù)路徑更加簡單、后遺癥更小，而前路手術(shù)路徑屬于污染入路，路徑更為復(fù)雜，對術(shù)者要求較高。相較于單純的后路椎弓根螺釘固定，橫連的使用使得原來單純孤立的固定變成三維立體的“C”型固定，更接近寰椎的“環(huán)形”結(jié)構(gòu)，增加了結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。但是對于完全性寰椎骨折、脊髓受壓、寰樞關(guān)節(jié)脫位等不建議使用單節(jié)段固定，應(yīng)該具體問題具體分析，有針對性地合理化選擇手術(shù)方式[25]。

綜上所述，寰椎椎弓根螺釘加橫連手術(shù)的固定方式具有其獨有的優(yōu)勢，效果肯定，不僅豐富了寰椎骨折治療的手術(shù)方法，也為未來研究提供了新的方向。但在治療不同類型的寰椎骨折時仍需具體問題具體分析，慎重選擇合適的手術(shù)方案。