張燕君，潘詩(shī)蕙，儲(chǔ)偉

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200040

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指存在明確高血壓病史的患者突發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血，常見(jiàn)于基底節(jié)、腦干及丘腦等部位，是臨床常見(jiàn)危重急癥，不僅發(fā)病率高，而且容易復(fù)發(fā)并導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康[1]。目前認(rèn)為HICH治療需要影像、外科以及重癥等多個(gè)學(xué)科綜合干預(yù)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)治療在HICH中的應(yīng)用取得明顯進(jìn)步，小骨窗開顱血腫清除術(shù)(small window craniotomy evacuation of hematoma，SWCEH)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)(neuronavigation assisted minimally invasive puncture hematomas drainage，NAMIEH)以及立體定向血腫清除術(shù)(stereotactic hematoma evacuation，SHE)等均具有良好效果，且較傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(large bone flap evacuation of hematoma，LBFEH)存在明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[2]。術(shù)后準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)病情變化并及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)改善預(yù)后極為重要，但現(xiàn)階段還缺少靈敏可靠指標(biāo)。既往研究表明神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和S-100β蛋白均與腦組織損傷關(guān)系密切，此外高血壓和手術(shù)均可對(duì)凝血功能造成明顯影響，導(dǎo)致D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平波動(dòng)，因此檢測(cè)上述指標(biāo)可能對(duì)評(píng)估HICH患者預(yù)后具有一定參考價(jià)值[3-5]。本文主要分析血清S-100β、NES和D-D水平與HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的126例HICH手術(shù)治療患者納入回顧性研究，其中男性67例，女性59例；年齡38～74歲，平均(59.23±10.74)歲；出血量30～104 mL，平均(58.71±14.36)mL；Glasgow昏迷(GCS)評(píng)分5～12分，平均(8.92±1.05)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦出血病灶；③已確診為高血壓且病程≥5年；④腦出血時(shí)間＜24 h；⑤年齡30～80歲；⑥首次發(fā)病且符合手術(shù)指征；⑦出血量≥30 mL；⑧患者或家屬均了解本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他因素引起的腦出血；②合并顱內(nèi)腫瘤、創(chuàng)傷或血管畸形等其他器質(zhì)性病變；③合并嚴(yán)重全身性疾病或肝、腎等重要器官功能不全；④伴血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑤合并免疫功能缺陷者；⑥合并其他手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷并排除手術(shù)禁忌證，然后根據(jù)具體病情和患者意愿合理選擇手術(shù)方案進(jìn)行治療，術(shù)后常規(guī)給予抗感染和對(duì)癥支持治療，術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Glasgow預(yù)后評(píng)定量表(GOS)評(píng)估患者預(yù)后，其中患者死亡計(jì)1分；植物人狀態(tài)計(jì)2分；重度殘疾且日常生活無(wú)法自理計(jì)3分；中度殘疾，生活部分自理計(jì)4分；神經(jīng)功能輕度障礙，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響計(jì)5分，以1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。另采集患者入院時(shí)及術(shù)后第1 d、3 d和7 d外周靜脈血各3 mL，以3 000 r/min離心15 min后取上清于-80℃條件下保存?zhèn)溆茫捎肊LISA法(試劑盒由美國(guó)ADL公司生產(chǎn))檢測(cè)S-100β和NSE水平，采用免疫比濁法(試劑盒購(gòu)自安徽伊普諾康生物工程有限公司)檢測(cè)血清D-D水平。

1.3 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不同時(shí)間比較采用素重復(fù)測(cè)量方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者行LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson積差進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Logistics回歸分析研究血清S-100β、NSE和D-D水平與HCIH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，制作受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)分析血清S-100β、NSE和D-D水平對(duì)HICH手術(shù)患者預(yù)后的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者的基本資料比較 GOS評(píng)分顯示術(shù)后3個(gè)月時(shí)126例HICH患者中預(yù)后良好85例，占比67.46%，預(yù)后不良41例，占比32.54%。預(yù)后不良組患者的年齡、出血量、破入腦室率、入院時(shí)GCS評(píng)分及術(shù)后感染率明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的性別、BMI及出血部位等其他資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者的基本資料比較[例(%)，±s]

表1 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者的基本資料比較[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

基本資料性別男女年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓病程(年)糖尿病史吸煙史飲酒史出血量(mL)出血部位基底節(jié)區(qū)腦葉丘腦小腦破入腦室入院時(shí)指標(biāo)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)GCS評(píng)分(分)S-100β(ng/mL)NSE(ng/mL)D-D(μg/L)手術(shù)方案NAMIEH SWCEH SHE LBFEH術(shù)后感染良好組(n=85)48(56.47)37(43.53)56.94±10.26 23.81±3.48 12.06±3.74 26(30.59)21(24.71)19(22.35)56.83±13.29 50(58.82)7(8.24)12(14.12)16(18.82)23(27.06)167.42±23.08 98.64±10.73 8.79±0.85 1.26±0.34 10.78±2.91 6.49±1.36 25(29.41)18(21.18)13(15.29)29(34.12)7(8.24)χ2/t值1.140 3.671 0.832 0.719 1.455 1.913 0.065 2.222 0.815 5.805 0.423 0.249 2.331 0.318 0.586 1.296 1.184 4.694 P值0.286 0.001 0.407 0.473 0.228 0.167 0.799 0.028 0.846 0.016 0.673 0.803 0.021 0.751 0.559 0.197 0.757 0.030不良組(n=41)19(46.34)22(53.66)63.98±9.71 24.37±3.65 12.58±3.92 17(41.46)15(35.59)10(24.39)62.61±14.45 24(58.54)3(7.32)8(19.51)6(14.63)20(48.78)169.25±21.97 99.16±11.38 9.18±0.94 1.28±0.31 10.45±3.07 6.83±1.42 10(24.39)8(19.51)5(12.20)18(43.90)9(21.95)

2.2 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者的血清S-100β、NSE和D-D水平比較 兩組患者術(shù)后的血清S-100β、NSE和D-D水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；預(yù)后不良組患者術(shù)后3 d和7 d時(shí)的血清S-100β、NSE和D-D水平明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者血清S-100β、NSE和D-D水平比較(±s)

表2 不同預(yù)后HICH手術(shù)患者血清S-100β、NSE和D-D水平比較(±s)

注：與同組術(shù)后1 d比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，b P＜0.05；與預(yù)后良好組比較，b P＜0.05。

組別良好組不良組41例數(shù)85指標(biāo)S-100β(ng/mL)NSE(ng/mL)D-D(μg/L)S-100β(ng/mL)NSE(ng/mL)D-D(μg/L)術(shù)后3 d 1.05±0.31a 12.36±3.74a 7.12±1.83a 1.19±0.35ab 14.03±3.92ab 7.85±1.74ab術(shù)后7 d 0.72±0.23ab 8.45±2.61ab 4.76±0.69ab 0.91±0.20ab 10.53±3.17ab 5.48±0.84ab F值116.392 137.897 262.666 21.934 30.608 87.372 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 HICH手術(shù)患者血清S-100β、NSE和D-D水平與GOS評(píng)分的關(guān)系 HICH患者術(shù)后3 d時(shí)血清S-100β和NSE水平與GOS評(píng)分具有明顯負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平與GOS評(píng)分具有明顯負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 HICH手術(shù)患者術(shù)后血清S-100β、NSE和D-D水平與GOS評(píng)分的關(guān)系

2.4 HICH手術(shù)患者血清S-100β、NSE和D-D水平對(duì)預(yù)后不良的影響 校正年齡、出血量、破入腦室率和入院時(shí)GCS評(píng)分等基本資料后，采用多因素Logistics回歸分析顯示術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平與HICH患者預(yù)后存在密切聯(lián)系(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 HICH手術(shù)患者血清S-100β、NSE和D-D水平對(duì)預(yù)后不良的影響

2.5 血清S-100β、NSE和D-D水平對(duì)HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值 術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平預(yù)測(cè)HICH患者預(yù)后不良的AUC分別為0.731、0.733和0.757，敏感度分別為75.61%、68.29%和63.41%，特異度分別為63.53%、74.12%和76.47%，三者聯(lián)合檢測(cè)AUC為0.859，敏感度為85.37%，特異度為71.76%，見(jiàn)表5和圖1。

表5 血清S-100β、NSE和D-D水平對(duì)HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清S-100β、NSE和D-D水平診斷HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

3 討論

高血壓患者腦底的小動(dòng)脈血管壁細(xì)胞在長(zhǎng)期高壓刺激下發(fā)生變性和壞死，導(dǎo)致血管壁彈性逐漸下降，當(dāng)激烈活動(dòng)、寒冷或情緒激動(dòng)等外界因素刺激引起血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，容易發(fā)生破裂形成HICH[7]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示HICH患者數(shù)量在初發(fā)腦出血患者中占比10%～15%，且病死率可達(dá)50%，存活患者也常遺留不同程度殘疾，其中25%～35%日常生活可以自理[8]。近年來(lái)隨著人口老齡化進(jìn)展和高血壓患者數(shù)量快速增加，HICH發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，已成為威脅我國(guó)居民健康安全的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[9]。

清除顱內(nèi)血腫是HICH治療的基本環(huán)節(jié)，雖然近年來(lái)手術(shù)方案已逐漸從開放手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，治療水平獲得明顯提升，但HICH患者預(yù)后仍不容樂(lè)觀，且容易受基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等因素影響[10]。本研究采用GOS量表對(duì)126例HICH患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示預(yù)后不良者41例(32.54%)，較徐兵等[11]報(bào)道結(jié)果相對(duì)偏低，其原因可能與患者基礎(chǔ)健康狀態(tài)、手術(shù)方式和醫(yī)療條件等均存在一定聯(lián)系。同時(shí)本研究中預(yù)后不良組年齡、出血量、破入腦室患者比例、入院時(shí)GCS評(píng)分及術(shù)后感染率明顯高于預(yù)后良好組，表明上述因素可能對(duì)HICH手術(shù)效果造成不利影響，而兩組出血部位和手術(shù)方案比較均無(wú)明顯差異，提示不同手術(shù)方案治療HICH均有良好效果，與徐兵等[11]研究結(jié)果相近，因此患者病情和自身意愿仍是選擇手術(shù)方案的主要依據(jù)。準(zhǔn)確評(píng)估療效和預(yù)后是影響HICH手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素，既往常用評(píng)估工具主要為GCS、GOS及NIHSS等量表，主觀性較強(qiáng)且需要患者配合，準(zhǔn)確性和時(shí)效性均存在明顯不足，因此積極尋找敏感和可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有重要臨床意義。有文獻(xiàn)報(bào)道HICH患者腦組織中趨化因子、氧自由基和水解酶等毒性物質(zhì)大量釋放，不僅造成神經(jīng)細(xì)胞變性和壞死，釋放S-100β和NSE等特異性蛋白，同時(shí)還可導(dǎo)致血小板活化和凝血-纖溶功能亢進(jìn)，破壞血腦屏障完整性并進(jìn)一步加重腦組織損傷[12-14]。本研究結(jié)果顯示兩組HICH患者術(shù)后1 d、3 d和7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平均明顯降低，表明術(shù)后腦組織損傷隨時(shí)間而逐漸減輕，其中預(yù)后不良組術(shù)后3 d和7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平明顯高于預(yù)后良好組，提示血清S-100β、NSE和D-D水平偏高可能導(dǎo)致HICH手術(shù)患者預(yù)后不良。本研究進(jìn)一步分析顯示術(shù)后3 d時(shí)血清S-100β和NSE水平以及術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平均于GOS評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)性，同時(shí)校正年齡、出血量、破入腦室率和入院時(shí)GCS評(píng)分等基本資料后，采用多因素Logistics回歸分析顯示術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平與HICH患者預(yù)后存在密切聯(lián)系。

D-D為交聯(lián)纖維蛋白特異性水解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體處于高凝或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)表達(dá)水平明顯升高[5]。S-100β主要分布于星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞，其本質(zhì)為酸性鈣結(jié)合蛋白，NSE則是由神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的酸性蛋白酶，兩者在糖酵解和腦細(xì)胞代謝中發(fā)揮重要作用，當(dāng)腦組織損傷時(shí)S-100β和NSE均可滲入腦脊液并進(jìn)入血液循環(huán)，故對(duì)反映腦組織損傷程度具有良好參考價(jià)值[3-4]。黃銘等[15]研究表明血清NSE和D-D水平降低提示HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好，可用于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。張文亮等[16]報(bào)道顯示HICH患者顱內(nèi)血腫清創(chuàng)術(shù)后7 d和21 d時(shí)血清S-100β和NSE水平均明顯降低，提示術(shù)后康復(fù)情況良好。HICH術(shù)后21 d時(shí)患者康復(fù)情況已較為穩(wěn)定，不利于及時(shí)調(diào)整治療方案，因此本研究采用術(shù)后7 d時(shí)血清S-100β、NSE和D-D水平評(píng)估患者預(yù)后，ROC曲線分析顯示三者的AUC分別為0.731、0.733和0.757，敏感度分別為75.61%、68.29%和63.41%，特異度分別為63.53%、74.12%和76.47%，將三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行分析顯示AUC為0.859，敏感度為85.37%，特異度為71.76%，診斷價(jià)值獲得明顯提升，雖然單獨(dú)用于預(yù)后判斷準(zhǔn)確率仍然存在明顯不足，但可為評(píng)估術(shù)后轉(zhuǎn)歸提供較為準(zhǔn)確的參考依據(jù)，同時(shí)具體分析血清S-100β、NSE和D-D水平變化還有利于明確可能對(duì)患者預(yù)后造成不利影響的因素，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。因HICH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)后可能受多種病理生理?xiàng)l件影響，后續(xù)研究還可納入更多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作綜合判斷，以進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，HICH患者術(shù)后血清S-100β、NSE和D-D水平明顯降低，且與患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸存在密切聯(lián)系，可為評(píng)估手術(shù)效果提供參考依據(jù)。