尹麗英，陶 娟，王齊敏，王莉芬

患者女性，46歲，自述發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物多年，2019年9月入我院就診。超聲示：左側(cè)頸部腮腺與頜下腺之間探及一無回聲區(qū)，大小3.0 cm×1.8 cm，邊界清，內(nèi)透聲欠佳，左側(cè)頸部鰓裂囊腫可能性大；頸部增強CT示：左側(cè)腮腺及頜下腺之間，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸動脈鞘周圍占位，性質(zhì)待定，病灶與左側(cè)頸靜脈分界不清，鼻咽及口咽部未見異常(圖1)。術(shù)中見腫物位于頸總動脈分叉處，質(zhì)韌，邊界清，內(nèi)見乳白色渾濁液體，與頸內(nèi)靜脈粘連較重。

圖1 CT示腫物與左側(cè)頸靜脈分界不清

病理檢查眼觀：囊性腫物1枚，大小3.5 cm×2 cm×1 cm，內(nèi)容物已流失，囊壁較厚，切面灰紅、灰白色。鏡檢：厚的纖維囊壁襯覆鱗狀上皮伴增生活躍，部分區(qū)域中～重度異型增生，癌變，浸潤囊壁，可見角化(圖2)，部分區(qū)域可見正常鱗狀上皮-異型增生-癌過渡(圖3)，囊壁內(nèi)局部見淋巴組織，淋巴濾泡形成，未見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，囊壁內(nèi)襯上皮免疫組化p16呈彌漫強陽性(圖4)，HPV DNA陰性。

②③④

病理診斷：患者無惡性腫瘤病史，鼻咽及口咽部等未見異常，最終診斷為(左側(cè)頜下)原發(fā)性鰓裂癌(高分化鱗狀細胞癌)。

討論原發(fā)性鰓裂癌極為罕見，被認為起源于鰓器上皮殘余或由鰓裂囊腫上皮惡變而來，鰓裂囊腫屬于鰓裂畸形中的一種，鰓裂囊腫癌變可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無差異，好發(fā)部位多在下頜角下胸鎖乳突肌前緣，常表現(xiàn)為卵圓形、光滑的囊性或囊實性腫塊，通常與頸部深組織黏連，平均直徑3～4 cm，可多年無癥狀，也可迅速長大，產(chǎn)生疼痛，出現(xiàn)局部壓迫等癥狀，甚至迅速惡化、擴散致死[1]。

Volkmann于1882年首次報道此病，Khafif等[2]于1989年重新修訂了1950年Martin等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出5條鰓裂癌診斷建議：(1)腫瘤發(fā)生的解剖位置與鰓裂囊腫或鰓裂瘺一致；(2)組織學(xué)上需有鰓裂上皮剩余及鱗狀細胞癌的表現(xiàn)；(3)囊壁內(nèi)襯上皮存在癌變；(4)存在自正常鱗狀上皮向鱗狀細胞癌的過渡區(qū)；(5)排查不存在任何原發(fā)癌。該診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸被認可并應(yīng)用，本例符合Khafif診斷標(biāo)準(zhǔn)。

原發(fā)性鰓裂癌臨床罕見，需與HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行鑒別，尤其是年齡>40歲患者。近年來，后者發(fā)病率明顯增加，90%患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近50%患者以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，原發(fā)灶通常較小，甚至表現(xiàn)隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往表現(xiàn)為囊性或壞死性，形態(tài)學(xué)通常表現(xiàn)為非角化型[3]。因此，如何鑒別兩者顯得尤為重要。Sivars等[4]研究顯示，鰓裂囊腫樣本HPV DNA檢測100%陰性，p16免疫組化近94%呈弱陽性且陽性細胞數(shù)<40%，主要位于上皮表面或呈局灶陽性，未發(fā)現(xiàn)呈彌漫強陽性；而HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細胞癌通常p16呈彌漫強陽性，HPV DNA呈陽性。本例與Sivars等[4]研究結(jié)果不同，p16免疫組化呈彌漫強陽性，HPV DNA檢測陰性，該表達模式在原發(fā)性鰓裂癌中未見報道。最近文獻報道[5]在頭頸部鱗狀細胞癌，尤其是非口咽部鱗狀細胞癌中，p16過表達與HPV DNA狀態(tài)并不總是一致，p16陽性者與陰性者相比，中位生存期明顯延長。Pai等[6]認為在上呼吸道上皮中p16過表達并不總是由HPV DNA誘導(dǎo)所致，在某些情況下可反映特殊鱗狀上皮的固有特性，其具體機制有待進一步研究，此觀點與本例相符合。

綜上所述，原發(fā)性鰓裂癌雖然罕見，p16免疫組化染色在一定程度上可以輔助與HPV相關(guān)性頭頸部鱗狀細胞癌進行鑒別，但不能因p16免疫組化彌漫強陽性就輕易否定原發(fā)性鰓裂癌的診斷，一定要同時檢測HPV DNA，并且結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及頭頸部影像學(xué)檢查，嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，力求作出正確診斷，避免誤診。