高 瑩，劉 蘭，崔京淑，陳海月

患者男性，56歲，因無明顯誘因上腹疼痛2個月入院。以右上腹部疼痛明顯，呈間斷性絞痛，伴腰背部放射痛，無惡心、嘔吐等癥狀。體檢：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，皮膚及黏膜可見黃染，右上腹可觸及壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。MRCP示：膽囊底部結節(jié)，膽囊窩異常信號，不除外膿腫，伴膽管炎癥，腹腔多發(fā)結節(jié)。增強CT示：膽囊張力增高，壁增厚，形態(tài)不規(guī)整，局部呈憩室樣突起；肝膽囊窩區(qū)動脈期不均勻強化，肝內(nèi)外膽管輕度擴張，肝外膽管壁增厚，延遲強化。實驗室檢查：AST 498 U/L、ALT 703 U/L、ALP 300 U/L、總蛋白81 g/L、白蛋白49 g/L、總膽紅素44.3 μmmol/L、直接膽紅素24.1 μmmol/L。臨床初步診斷：膽囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)。遂行腹腔鏡下GBC切除術，術中見膽囊周圍大量粘連，周圍5.0 cm×5.0 cm大小增生組織與膽囊界限不清，膽囊壁略厚，質(zhì)硬，內(nèi)大量膿性膽汁，行快速冷凍切片病理檢查，診斷為鱗狀細胞癌。

病理檢查眼觀：膽囊大小7 cm×4 cm×2.5 cm，黏膜脫落，外膜下見4 cm×2.5 cm×1.5 cm灰白、灰褐色腫物，質(zhì)硬，界不清。鏡檢：膽囊部分黏膜脫落，可見膽囊上皮鱗狀細胞化生(圖1)及異型增生，腫瘤區(qū)為大量高分化鱗狀細胞癌組織(圖2)，浸潤生長至外膜下纖維及周圍脂肪組織，可見脈管內(nèi)癌栓，膽囊管及底部切緣未見腫瘤細胞。免疫表型：p40(圖3、4)、CK、CK5/6、CK19均(+)，CK7、CEA(少量+)，Ki-67增殖指數(shù)50%～60%(圖5、6)。

①②③④⑤⑥

病理診斷：膽囊高分化鱗狀細胞癌，浸潤生長。

討論GBC是膽道系統(tǒng)最常見的腫瘤，惡性程度高、預后差，腺癌是其常見類型，約占97%[1]。原發(fā)性膽囊鱗狀細胞癌(gallbladder squamous cell carcinoma, GBSCC)僅占GBC的1.1%～3.7%，是GBC中最罕見的組織學類型，女性多見，男女比為1 ∶2.5，發(fā)病平均年齡為62.9歲，無明顯性別差異[2]。

目前，GBSCC的發(fā)病機制尚不清楚，已提出了兩個可能的假設包括結石和寄生蟲感染，前者是GBC最關鍵的危險因素，已報道95%的GBC與膽結石相關，Zou等[2]分析121例GBSCC中81%發(fā)現(xiàn)膽結石，但本例未發(fā)現(xiàn)膽囊結石。GBSCC的組織學起源目前仍不清楚，一些研究認為GBSCC起源于膽囊黏膜多能干基底細胞的鱗狀化生，Rekik等[3]觀察GBSCC中鱗狀上皮之間發(fā)生相互轉(zhuǎn)變，鱗狀上皮化生與鱗狀上皮不典型增生、鱗狀細胞癌原位癌和浸潤性癌有關。本例鏡下可見膽囊黏膜鱗化、不典型增生和鱗狀細胞癌，支持GBSCC發(fā)生與膽囊黏膜的鱗化相關。另有研究傾向于先發(fā)生腺癌，然后通過鱗狀化生逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄禀[癌，最后鱗狀細胞癌完全取代腺癌。

GBSCC分為2個類型：(1)角化型癌，分化良好的鱗狀細胞排列成巢狀或梁狀結構，上皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)1個角化珠即可診斷為角化型癌，瘤細胞嗜酸性胞質(zhì)豐富，可見細胞間橋，角化型GBSCC的診斷不困難。(2)非角化型癌，在腫瘤性鱗狀上皮巢內(nèi)可見單個細胞角化而不是角化珠，細胞邊界不明顯，核圓形或橢圓形，有粗糙的碎片染色質(zhì)，廣泛存在核分裂，有些SCC細胞實性、片層狀排列，有透明胞質(zhì)。免疫組化標記CK(AE1/AE3)、CK5/6、p63和p40陽性有助于診斷分化差的鱗狀細胞癌，CK8/18、CK20和CEA陰性可排除腫瘤中浸潤的腺癌成分。

GBSCC的臨床表現(xiàn)一般無特異性，右上腹疼痛是最常見的癥狀(81.2%)，其他癥狀包括發(fā)熱(25.7%)、壓痛(24.8%)、腹部腫塊(22.8%)、黃疸(17.8%)等[4]。腹部疼痛呈持續(xù)性或間歇性鈍痛或絞痛，部分患者疼痛可放射至右肩和背部，這些表現(xiàn)既不典型也無特異性，有些是急性膽囊炎的癥狀，亦與膽石癥的癥狀相似，從而導致延誤診斷和治療。

大部分患者在就診時病情已處于中晚期，由于缺乏特異性癥狀和體征，GBSCC的臨床診斷主要取決于超聲、CT、MRI等影像學檢查，尤其是CT和MRI檢查，對疾病的診斷、腫瘤進展程度的評估、有無癌細胞轉(zhuǎn)移以及術前手術方案的制定都具有較大幫助，但本病的影像學特異性征象不典型，診斷難度較大。

GBSCC的治療與其他GBC相同，手術是其唯一有效的治療方法，根治或擴大的根治性手術主要包括肝外膽管、肝部分切除、胰十二指腸切除、右半肝或肝右三葉切除，甚至行肝胰十二指腸切除。

最近Li等[5]利用全身性炎癥指標預測1例進展性膽囊鱗狀細胞癌的預后，結果表明全身性炎癥生物標志物中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值、淋巴細胞和單核細胞比值和黃疸對進展性GBC的預后有潛在的預測作用，但僅為個案報道，有待于進一步積累資料進行分析。