溫彩娟，師永紅,2

EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)是由Epstein和Barr兩位科學(xué)家在伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)中發(fā)現(xiàn)的一種皰疹病毒[1]。該病毒主要由病毒核心、衣殼層和外包膜三部分組成。病毒核心是一個(gè)線性的雙鏈DNA，約172 kb，其中至少有85個(gè)基因可編碼病毒蛋白質(zhì)[2]；衣殼層由二十面體形狀的帽狀膜組成；外包膜由病毒核膜或外層的宿主細(xì)胞膜衍生而來。

1 EBV

1.1 EBV的感染特點(diǎn)EBV的主要靶點(diǎn)是B淋巴細(xì)胞，病毒主要通過唾液進(jìn)行傳播，首先感染口腔上皮細(xì)胞和咽淋巴環(huán)淋巴組織中處于靜止?fàn)顟B(tài)的初始B細(xì)胞。受感染的初始B細(xì)胞會(huì)遷移到淋巴濾泡生發(fā)中心(germinal center, GC)參與生發(fā)中心反應(yīng)，成為記憶B細(xì)胞。在此過程中，EBV隨之在這些原始記憶B細(xì)胞中終身潛伏[3]。為躲避宿主免疫系統(tǒng)的識(shí)別和攻擊，處于潛伏狀態(tài)下的EBV只表達(dá)少量病毒基因。當(dāng)宿主免疫力減弱或受到某些因素刺激時(shí)，攜帶病毒的記憶B細(xì)胞會(huì)返回淋巴上皮，分化成可激活病毒復(fù)制的漿細(xì)胞。被重新激活的病毒可進(jìn)行完整的基因復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯和病毒裝配過程，合成早期抗原(early antigen, EA)和病毒衣殼抗原(viral capsid antigen, VCA)等早期病毒基因產(chǎn)物，組成成熟的病毒顆粒[4]。大量新生成的病毒最終可導(dǎo)致宿主細(xì)胞裂解，病毒得以重新釋放。被釋放出來的病毒又可以重新感染新的初始B細(xì)胞，如此形成交替循環(huán)。

EBV是通過自身病毒包膜糖蛋白gp350/220與宿主B細(xì)胞表面的CD21分子相互作用[5]，并且在另外幾種病毒糖蛋白gp42、gB、gH和gL的輔助下，得以成功穿透細(xì)胞膜進(jìn)入宿主B細(xì)胞。在感染B細(xì)胞過程中，EBV的病毒包膜糖蛋白gp350/220結(jié)合B細(xì)胞表面的CD21分子，gp42結(jié)合組織相容性復(fù)合物MHC-Ⅱ類分子，gB和gH/gL則構(gòu)成介導(dǎo)病毒穿透細(xì)胞膜融合復(fù)合體核心。此外，EBV還可以感染T淋巴細(xì)胞，CD21分子在其中也發(fā)揮重要作用[6]。

EBV進(jìn)入人體后迅速由裂解感染模式轉(zhuǎn)變成潛伏感染模式。潛伏狀態(tài)下的EBV基因主要以兩種方式存在：(1)以環(huán)狀游離體形式存在于宿主細(xì)胞內(nèi)；(2)以線形DNA的形式整合到宿主細(xì)胞染色體中[7]。潛伏感染模式下的EBV只產(chǎn)生少部分基因產(chǎn)物，目前已知潛伏核蛋白EBNA1、2、3A、3B、3C、LP和潛伏膜蛋白LMP1、2A和2B，以及2個(gè)非編碼RNA EBER1和EBER2[8]。其中，EBNA2和LMP1是EBV的主要轉(zhuǎn)化蛋白[3]。

EBNA2在EBV感染后B細(xì)胞獲得永生化過程和其維持中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。EBNA2可以在mRNA水平上調(diào)BCL-2家族凋亡抑制蛋白BFL-1/A1，并協(xié)同下調(diào)BCL-2家族促凋亡蛋白BIK的水平來影響細(xì)胞凋亡[9]。LMP1是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)受體CD40的同系物，可通過2個(gè)細(xì)胞質(zhì)信號(hào)域CTAR1和CTAR2與CD40分子形成競(jìng)爭(zhēng)，從而阻斷CD40與其配體(腫瘤壞死因子)的結(jié)合，進(jìn)而阻斷細(xì)胞凋亡信號(hào)的傳遞，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的活化與轉(zhuǎn)化[10]。此外，LMP1還可以通過上調(diào)BCL-2家族促存活蛋白的表達(dá)來阻斷細(xì)胞凋亡。

LMP2A可以在B細(xì)胞感染期間，通過模擬B細(xì)胞受體(B cell receptor, BCR)的交聯(lián)，來輔助LMP1模擬重現(xiàn)正常B細(xì)胞發(fā)育和行使功能所必需的信號(hào)[10]。LMP2A還可以幫助Ig突變的生發(fā)中心B細(xì)胞逃避細(xì)胞凋亡[9]。根據(jù)EBV潛伏蛋白的不同表達(dá)，可將EBV的潛伏模式分為Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ、0四種類型。Ⅲ型潛伏模式：病毒的9種潛伏蛋白和EBER均表達(dá)，并可以產(chǎn)生44個(gè)成熟病毒miRNAs；Ⅱ型潛伏模式：EBV主要產(chǎn)生EBNA1、LMP1和LMP2A/LMP2B；Ⅰ型潛伏模式：EBV只表達(dá)EBNA1；0型潛伏模式：記憶B細(xì)胞是靜止的，此時(shí)EBV未產(chǎn)生病毒蛋白，或僅可在B細(xì)胞中檢測(cè)到低水平的EBNA1和LMP2A[11]。

2 EBV與淋巴瘤

2.1 EBV與BL的關(guān)系BL屬于高侵襲性非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞腫瘤[12]，腫瘤細(xì)胞起源于淋巴濾泡生發(fā)中心，典型特征是存在C-MYC基因易位[13]。根據(jù)臨床和生物學(xué)特性不同，可將BL分為地方性、散發(fā)性和免疫缺陷相關(guān)性三個(gè)亞型[12]。

地方性BL多見于非洲赤道附近地區(qū)的兒童，最常累及頜面部。幾乎所有地方性BL都與EBV感染有關(guān)。世界上其他地區(qū)的BL(散發(fā)性BL)中，EBV的感染率只有15%～20%[14]。免疫缺陷相關(guān)性BL多發(fā)生于HIV感染患者。

地方性和散發(fā)性分類最初被用于定義疾病的兩個(gè)地理分組，但近年Grande等[13]的研究指出，無(wú)論地理起源如何，根據(jù)EBV的不同感染狀態(tài)，BL都具有特定的分子特性和不同的致病機(jī)制。大多數(shù)EBV陽(yáng)性BL屬于Ⅰ型潛伏感染，腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)EBV潛伏核抗原EBNA1[15]。

2.2 EBV與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)的關(guān)系DLBCL是大B細(xì)胞彌漫性增生的侵襲性腫瘤。鏡下可見彌漫浸潤(rùn)的異型腫瘤細(xì)胞破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，有時(shí)腫瘤細(xì)胞可侵及結(jié)外組織。腫瘤細(xì)胞形態(tài)與多種母細(xì)胞類似，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)邊集，有單個(gè)或多個(gè)核仁。

2003年Oyama等[16]首次報(bào)道DLBCL中檢測(cè)到EBER，提示患者存在EBV感染。WHO(2017)造血和淋巴組織腫瘤分類將EBV陽(yáng)性DLBCL定義為一種與慢性EBV感染相關(guān)的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤。該病發(fā)病率低，患者以老人為主，預(yù)后差。發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)者預(yù)后更差[17]。EBV在這一疾病中通常呈Ⅲ型潛伏模式，此時(shí)表達(dá)所有EBV相關(guān)蛋白。其中LMP-1可在2/3的病例中表達(dá)，EBNA2可在1/3的病例中表達(dá)[18]。

2.3 EBV與霍奇金淋巴瘤(hodgkin lymphoma, HL)的關(guān)系HL是一種生發(fā)中心B細(xì)胞衍生的淋巴瘤。鏡下特點(diǎn)為霍奇金腫瘤細(xì)胞散布在多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景中。HL分為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL)。

CHL的腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)由多少不等的非腫瘤性免疫細(xì)胞構(gòu)成[19]。其中腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages, TAM)是TME的核心組成部分，與成人HL的預(yù)后不良有關(guān)[20]。

Lee等[21]通過Meta分析13 045例CHL中EBV的感染率為47.9%。EBV可調(diào)節(jié)HL的腫瘤環(huán)境，Nagpal等[20]的研究結(jié)果顯示CHL的TME在成人和兒童HL中是不同的。在成人EBV陽(yáng)性HL中，EBV通過用調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T-cells, Treg)和免疫抑制細(xì)胞因子來富集TME，從而調(diào)節(jié)疾病的腫瘤環(huán)境；而在兒童EBV陽(yáng)性HL中，則是CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)增加，預(yù)后相對(duì)較好。此外，CHL中EBER和LMP1主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞。有研究認(rèn)為L(zhǎng)MP1可誘導(dǎo)產(chǎn)生TAM[22]。

2.4 EBV與血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)的關(guān)系A(chǔ)ITL是濾泡輔助性T細(xì)胞(T-follicular helper cells, TFH)腫瘤，是外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)的重要亞型[23]。中老年患者居多，表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生溶血性貧血、血小板減少和多克隆高丙種球蛋白血癥，部分患者伴B淋巴細(xì)胞反應(yīng)性或克隆性增生，并可發(fā)展為繼發(fā)性EBV陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤[24]，預(yù)后較差。鏡下可見腫瘤性T淋巴細(xì)胞呈簇或片狀分布，內(nèi)皮細(xì)胞和濾泡樹突細(xì)胞(follicular dendritic cells, FDC)增殖顯著，并伴有顯著的分枝狀血管[25]，非典型B細(xì)胞與H/RS細(xì)胞非常相似，易被誤診為CHL，分子檢測(cè)有助于鑒別診斷[26]。免疫組化通常顯示生發(fā)中心輔助T細(xì)胞標(biāo)志物CXCL-13和PD-1陽(yáng)性。

AITL患者常并發(fā)EBV感染，但被EBV感染的細(xì)胞幾乎都是B細(xì)胞，很少是TFH來源的腫瘤細(xì)胞[27]。有人認(rèn)為AITL腫瘤形成的可能機(jī)制是患者體內(nèi)EBV再激活時(shí)產(chǎn)生了免疫缺陷，促進(jìn)TFH和B細(xì)胞擴(kuò)增。也可能EBV本身就可以通過激活TFH細(xì)胞來誘導(dǎo)AITL發(fā)展，并且B淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間的相互作用為腫瘤發(fā)展提供支持[28-29]。

此外，關(guān)于AITL合并EBV陽(yáng)性B細(xì)胞淋巴瘤或AITL繼發(fā)EBV陽(yáng)性B細(xì)胞淋巴瘤的報(bào)道越來越多。AITL患者的免疫失調(diào)可導(dǎo)致EBV感染或重新激活，這可能在B免疫母細(xì)胞增殖以及EBV感染B細(xì)胞克隆擴(kuò)增過程中發(fā)揮作用[30]。

2.5 EBV與NK/T細(xì)胞淋巴瘤的關(guān)系結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)是發(fā)生于結(jié)外的高侵襲性腫瘤，在亞洲和拉丁美洲人群中的發(fā)病率較高。病變常發(fā)生在面中部，也可發(fā)生在結(jié)外其他部位。組織壞死明顯，常伴血管浸潤(rùn)。鏡下可見腫瘤細(xì)胞散在或彌漫性分布在壞死和混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)的背景中。

鼻型ENKTL多起源于NK細(xì)胞，約40%的ENKTL起源于細(xì)胞毒性T細(xì)胞。因此，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞類似NK細(xì)胞CD56陽(yáng)性，TCR陰性；少數(shù)源于NK樣T細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞CD56陰性，CD3、CD4、CD8等陽(yáng)性，且TCR和EBER均陽(yáng)性[31]。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤是與EBV感染最為密切的淋巴瘤，但病毒在ENKTL中的確切機(jī)制仍未明確[32]。目前已知，與B型EBV株相比，A型EBV株具有更高的致癌潛力，不同的EBV病毒株表現(xiàn)出可能影響區(qū)域間ENKTL流行的特征性地理分布[33]。然而，EBV感染并不是本病發(fā)展的唯一原因[34]，有部分研究發(fā)現(xiàn)了EBV陰性的ENKTL病例[35]。

2.6 EBV與EBV相關(guān)淋巴組織增殖性疾病的關(guān)系在體內(nèi)，EBV除了能感染B淋巴細(xì)胞，還能感染T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞，以及一些上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞。近年EBV陽(yáng)性淋巴組織增殖性疾病(EBV positive lymphoproliferative disease, EBV+LPD)愈發(fā)得到重視。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，EBV+LPD是指EBV感染的一組覆蓋增生性、交界性、腫瘤性的具有譜系的淋巴組織疾病，包括EBV+B-LPD和EBV+T/NK-LPD兩大類[36]。其中，EBV+B-LPD包括淋巴瘤樣肉芽腫、EBV+免疫缺陷相關(guān)LPD、慢性活動(dòng)性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infections, CAEBV)-B細(xì)胞型、老年性EBV+B-LPD等，多為A型EBV感染，病毒呈Ⅱ型潛伏，表達(dá)EBNA1、LMP1和LMP2A/LMP2B；EBV+T/NK-LPD有CAEBV-T/NK細(xì)胞型、種痘樣水皰病、蚊叮超敏反應(yīng)等[37]。在EBV+T/NK-LPD中，EBV感染的細(xì)胞分為T細(xì)胞和NK細(xì)胞，感染NK細(xì)胞時(shí)預(yù)后相對(duì)較好。目前EBV感染T細(xì)胞和NK細(xì)胞的機(jī)制尚未十分清楚，有待更多研究。

3 小結(jié)

EBV與多種淋巴瘤及淋巴組織增殖性疾病有關(guān)，但該病毒在不同類型疾病中的具體致病機(jī)制尚不清楚。目前，越來越多的研究表明EBV潛伏期表達(dá)產(chǎn)物在病毒致瘤方面起重要作用。研究EBV在不同淋巴瘤中的致病機(jī)制以及EBV潛伏期表達(dá)產(chǎn)物與淋巴系統(tǒng)腫瘤的關(guān)系，可以對(duì)EBV相關(guān)淋巴瘤的更精確診斷與更有效的治療提供理論支持。