王冠武，曹廣信，劉洪濤，裴長(zhǎng)安，張紀(jì)存，孫波，張杰峰*

(1濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261041；2濰坊陽(yáng)光融和醫(yī)院介入血管科，山東 濰坊261000；3安丘市中醫(yī)院介入中心，山東 安丘 262100)

大隱靜脈曲張(great saphenous vein varicosity，GSVV)是血管外科常見(jiàn)病，早期表現(xiàn)為下肢下1/3內(nèi)側(cè)的足靴區(qū)淺靜脈隆起、迂曲，晚期隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)皮膚脫屑、疼痛、色素沉著、皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)。隨著泡沫硬化劑廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合局部注射硬化劑治療大隱靜脈曲張，變得相對(duì)安全且不易復(fù)發(fā)，但其存在導(dǎo)致表淺血栓性靜脈炎及深靜脈血栓形成等不良反應(yīng)[1，2]。本研究觀察局部注射泡沫硬化劑聚多卡醇聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)對(duì)D-二聚體升高的大隱靜脈曲張患者的療效，為聚多卡醇泡沫劑治療大隱靜脈曲張?zhí)峁┮欢ǖ臄?shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年3月至2021年2月濰坊市人民醫(yī)院血管外科收治的838例大隱靜脈曲張患者的臨床資料，從中篩選66例術(shù)前D-二聚體指標(biāo)升高的患者納入試驗(yàn)組，篩選66例D-二聚體指標(biāo)正常的患者納入對(duì)照組。試驗(yàn)組，男41例，女25例；年齡(62.34±6.91)歲；病程(17.50±11.56)年。對(duì)照組，男47例，女19例；年齡(59.27±4.97)歲；病程(14.79±9.17)年。2組患者均給予大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)+曲張靜脈聚多卡醇注射治療。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為大隱靜脈曲張，患者為雙側(cè)肢體靜脈曲張者，每次行單側(cè)肢體治療；(2)CEAP [臨床(clinical，C)、病因(etiology，E)、解剖部位(anatomy，A)及病理生理學(xué)分類(lèi)(pathology，P)]分級(jí)C2～C6級(jí)；(3)年齡>50歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有聚多卡醇硬化劑使用禁忌證；(2)急性下肢深靜脈血栓或肺栓塞；(3)不配合治療和隨訪；(4)存在腫瘤、近期創(chuàng)傷[3]等因素導(dǎo)致的D-二聚體升高；(5)術(shù)前手術(shù)區(qū)域內(nèi)已發(fā)生表淺靜脈血栓及靜脈炎。

1.2 硬化劑制備及器械

泡沫硬化劑為1%聚多卡醇注射液(安束喜，H20160033，德國(guó)莫比萊特制藥有限公司)。泡沫硬化劑制備采用Tessari法[4]，即將1支5 ml和1支10 ml空注射器用三通連接(呈90°)，用5 ml注射器抽取1%聚多卡醇注射液1 ml，10 ml注射器抽取空氣>8 ml，快速交替推抽2個(gè)注射器各20次，將二者混合，并將通道盡可能關(guān)小，由此形成渦流，產(chǎn)生泡沫。本研究所用大隱靜脈剝脫導(dǎo)管(杭州天誠(chéng)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：190901，規(guī)格：3H-HVM)及配置方法詳見(jiàn)圖1。

圖1 Tessari法配置泡沫硬化劑Figure 1 Preparation of sclerosing foam by Tessari method

1.3 治療方法

2組患者均完善常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)及檢查，且手術(shù)過(guò)程、方式及術(shù)后處理均相同。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行順行深靜脈造影，明確深靜脈通暢程度、評(píng)估大隱靜脈具體位置、曲張程度，并排除其他因素。通過(guò)靜脈造影明確有無(wú)髂靜脈狹窄、大隱靜脈是否通暢(有無(wú)血栓)、交通靜脈是否通暢(圖2)。手術(shù)方法如下。取站立位，在皮膚表面標(biāo)記淺表曲張靜脈。取平臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾；取患側(cè)腹股溝下方切口，游離大隱靜脈并結(jié)扎分支；剝脫導(dǎo)管自近端向遠(yuǎn)端緩慢試探，小分支給予結(jié)扎并剪斷，取出大隱靜脈主干，經(jīng)剝脫導(dǎo)管注射腫脹液壓迫止血；在膝關(guān)節(jié)處扎橡皮條，使遠(yuǎn)端靜脈充盈[5]。頭皮針多點(diǎn)穿刺曲張靜脈，并根據(jù)嚴(yán)重程度注入不同劑量的泡沫硬化劑。沿血流方向給予推擠，使泡沫硬化劑能夠充分充盈曲張血管。靜置5～10 min后，根據(jù)硬化程度，給予局部曲張靜脈剝脫治療。

圖2 下肢順行靜脈造影Figure 2 Anterograde venography of lower extremityA: without iliac vein stenosis; B: great saphenous vein unobstructed without thrombosis; C: development of traffic veins.

手術(shù)完畢后，立刻應(yīng)用彈力繃帶進(jìn)行患肢加壓包扎。術(shù)后24 h給予局部切口消毒換藥，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎。根據(jù)換藥時(shí)切口情況及是否發(fā)生足靴區(qū)腫脹、疼麻和患者自我感受，建議患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，并記錄下床時(shí)間。術(shù)后48 h內(nèi)患者可正?；顒?dòng)，術(shù)后72 h患者無(wú)不適反應(yīng)即可出院。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者基本信息、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地行走時(shí)間等，并記錄患者是否需要補(bǔ)充治療及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的隨訪情況。療效標(biāo)準(zhǔn)綜合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《硬化劑治療下肢靜脈曲張中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》、2020年中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)《聚桂醇注射治療下肢靜脈曲張微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)》及2014年歐洲靜脈學(xué)會(huì)《慢性靜脈疾病硬化治療歐洲指南》[6，7]推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)顯效：臨床癥狀消失或改善，無(wú)肉眼可見(jiàn)的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物；(2)有效：臨床癥狀消失或改善，原曲張靜脈肉眼可見(jiàn)但明顯細(xì)小或部分不可壓縮；(3)無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級(jí)惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間與下床時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為57～70( 63.5±1.18)min，對(duì)照組為45～66 (49.8±1.33)min；試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間比較為24～36(32.5±2.01)h，對(duì)照組為21～33(29.2±1.68)h，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者治療前后CEAP評(píng)分比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組在進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療和結(jié)合硬化劑局部治療后，CEAP評(píng)分均有好轉(zhuǎn)，治療前與術(shù)后1個(gè)月CEAP評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后1個(gè)月組間CEAP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者治療前后CEAP評(píng)分情況比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)足靴區(qū)腫脹、普通靜脈炎、表淺血栓性靜脈炎及深靜脈血栓等硬化劑相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者在經(jīng)對(duì)癥治療(服用抗凝或改善循環(huán)藥物)后均得到有效緩解。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)結(jié)合泡沫硬化劑聚多卡醇局部注射治療大隱靜脈曲張的療法，已經(jīng)非常成熟。解讀《歐洲靜脈學(xué)會(huì)慢性靜脈疾病硬化治療歐洲指南》和2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《硬化劑治療下肢靜脈曲張中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，局部穿刺淺表曲張靜脈，給予泡沫硬化劑治療，可行且安全[7]。但是硬化劑的局部注射存在潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如凝血指標(biāo)處于高凝狀態(tài)時(shí)，硬化劑的局部注射會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥[8，9]。

本研究治療方法參考泡沫硬化劑制備Tessari法，但又有所改良。將原方法中2支5 ml注射器，更換為1支5 ml和1支10 ml注射器，抽取聚多卡醇仍然用5 ml注射器，聚多卡醇的量保持不變，連接三通并擰緊。將抽空氣的注射器改為10 ml，抽空氣量>8 ml，較原方法所抽空氣量增加后，使氣液更好的交融，增加了泡沫硬化劑的實(shí)際接觸面積。

綜上所述，D-二聚體升高的大隱靜脈曲張患者采用泡沫硬化劑聚多卡醇局部注射聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)治療，效果與D-二聚體正常的患者效果相當(dāng)，硬化劑相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率雖較高[10]，但經(jīng)對(duì)癥治療后均得到有效緩解，且其大大緩解了患者術(shù)前的臨床癥狀，可以認(rèn)為利大于弊，安全可行。