蘇健婷 趙玉嬋 廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心 529100

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是尿毒癥的重要治療方式，可有效排除體內(nèi)毒素，緩解癥狀[1]。但透析后可引起明顯的代謝性變化，如電解質(zhì)失衡、炎性反應(yīng)等，增加透析疲乏感、降低生活質(zhì)量。有氧運(yùn)動是指在氧氣充分供應(yīng)的情況下實(shí)施的體育鍛煉，能改善血氧細(xì)胞攜帶氧的能力，提升心肺功能。報(bào)道[2]顯示尿毒癥行MHD患者經(jīng)有氧運(yùn)動后不僅有助于代謝產(chǎn)物的排出，還可明顯改善運(yùn)動能力、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。王憶春[3]研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥MHD患者行有氧運(yùn)動鍛煉可顯著緩解患者的不良情緒，提升睡眠質(zhì)量與肌力，促進(jìn)康復(fù)。安全心率控制的有氧運(yùn)動是將運(yùn)動心率控制在合理范圍，以實(shí)現(xiàn)有氧運(yùn)動的目的。本文設(shè)計(jì)了安全心率控制的有氧運(yùn)動方案，在尿毒癥MHD患者有氧運(yùn)動應(yīng)用獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1—9月我院血液凈化中心接收的80例尿毒癥MHD患者作為研究對象，按入組先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法均等分為對照組與研究組，每組40例。對照組患者中男19例，女21例；年齡28～64歲，平均年齡(45.28±8.16)歲；受教育年限4～19年，平均受教育年限(10.60±3.40)年；BMI指數(shù)19.60～25.40，平均BMI指數(shù)22.70±3.08；透析時(shí)間8～60個月，平均透析時(shí)間(32.60±7.50)個月。研究組患者中男23例，女17例；年齡24～67歲，平均年齡(45.92±8.64)歲；受教育年限0～21年，平均受教育年限(10.89±3.60)年；BMI指數(shù)19.14～25.08，平均BMI指數(shù)22.36±3.18；透析時(shí)間6～64個月，平均透析時(shí)間(33.10±7.80)個月。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲，且<70周歲；(2)符合尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于我院行MHD治療，且每周透析次數(shù)≥ 2 次；(3)聽力、語言、理解功能正常；(4)認(rèn)知功能正常；(5)知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多臟器官功能障礙；(2)精神疾??；(3)存在心力衰竭、心功能障礙、心肌梗死后不穩(wěn)定期等心臟疾?。?4)伴惡性腫瘤；(5)伴可能加重的神經(jīng)肌肉與骨骼肌肉疾??；(6)需在醫(yī)生監(jiān)督下才能實(shí)施有氧運(yùn)動的相關(guān)疾病；(7)依從性差，不配合研究內(nèi)容及未能完成隨訪者。

1.3 方法 對照組行常規(guī)MHD治療與健康教育，保持透析室環(huán)境安靜；透析期間加強(qiáng)巡視，觀察是否存在透析不適感；透析后居家期間加強(qiáng)健康教育，如加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，避免搔抓，居家期間穿著寬松的內(nèi)衣；保持充足的休息與良好的睡眠；攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；低鈉、低鉀、低脂、低磷飲食；鼓勵活動等。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用安全心率控制的有氧運(yùn)動，具體如下：(1)運(yùn)動方案。目標(biāo)心率=(最大運(yùn)動心率-靜態(tài)心率)×運(yùn)動強(qiáng)度百分比+靜態(tài)心率。最大運(yùn)動心率=(220-現(xiàn)在年齡)×0.8；靜態(tài)心率為患者在靜息狀態(tài)下測得的心率。運(yùn)動強(qiáng)度參考美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部關(guān)于有氧運(yùn)動的相關(guān)定義[4]，以50.0%～70.0%作為運(yùn)動強(qiáng)度百分比，由此計(jì)算得出患者有氧運(yùn)動中的目標(biāo)心率大小。運(yùn)動中指導(dǎo)患者佩戴簡易的智能心率監(jiān)控運(yùn)動手表(咕咚智能手表，型號F3或F4)，運(yùn)動中可實(shí)時(shí)查看當(dāng)下的運(yùn)動心率，依據(jù)目標(biāo)心率計(jì)算公式設(shè)置運(yùn)動心率報(bào)警閾值，在運(yùn)動過程中若超出設(shè)定閾值，可經(jīng)智能心率監(jiān)測手表自動報(bào)警提醒。(2)運(yùn)動類型。運(yùn)動類型以患者的個體喜好為主，在確保運(yùn)動心率在安全心率的前提下自由選擇，如快步走、慢跑、騎車、功率自行車、體能訓(xùn)練、舞蹈、太極拳、籃球、乒乓球、羽毛球等。(3)運(yùn)動時(shí)間。每周運(yùn)動時(shí)間≥150min，每次運(yùn)動時(shí)間30～60min，每次運(yùn)動保持連續(xù)性，減少中斷，運(yùn)動間歇期<3d，總干預(yù)時(shí)間為3個月，共計(jì)13周。(4)運(yùn)動頻率。運(yùn)動頻率3次/周，每次運(yùn)動前后均行熱身與拉伸運(yùn)動5min，提升運(yùn)動的協(xié)調(diào)性與安全性。(5)運(yùn)動終止指征：①運(yùn)動中惡心、嘔吐、頭暈、胸悶氣短、冷汗、耳鳴、胸痛、肌肉痙攣等；②運(yùn)動中各種因素?zé)o法堅(jiān)持；③運(yùn)動中或運(yùn)動后關(guān)節(jié)疼痛或背痛；④經(jīng)智能運(yùn)動手表監(jiān)控1min內(nèi)心率下降超過20；⑤PRE≥14級，即達(dá)到費(fèi)力及以上程度。若出現(xiàn)上述任一指征，則終止本次運(yùn)動。(5)跟蹤隨訪?；颊咦匀虢M后，向患者詳細(xì)說明有氧運(yùn)動的目的與意義、有氧運(yùn)動中心率計(jì)算方法、智能手表運(yùn)動閾值設(shè)定方法、運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動終止時(shí)間，提升患者對安全心率控制的有氧運(yùn)動方案的認(rèn)知水平，待患者掌握后，向其發(fā)放《運(yùn)動記錄表》，由患者以周為單位，如實(shí)填寫安全心率控制有氧運(yùn)動的執(zhí)行狀況，每月回收。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 (1)運(yùn)動耐力。 30s負(fù)重屈肘：參考美國高級體能測試中關(guān)于運(yùn)動能力的測試方法，坐位下，優(yōu)勢手持啞鈴，啞鈴重量男性8磅，女性5磅，行屈肘運(yùn)動，記錄30s內(nèi)負(fù)重屈肘次數(shù)，連續(xù)測試3次，兩次測試間隔時(shí)間3min，取平均值。6MWT[5]：于30m走廊內(nèi)，設(shè)置折返點(diǎn)，明確起始位置，指導(dǎo)患者在封閉的走廊內(nèi)行走，記錄患者在6min內(nèi)步行距離。30s負(fù)重屈肘及6MWT測試時(shí)間均為入組時(shí)及干預(yù)3個月后。(2)心肺功能。超聲檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；采用肺功能測試儀檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)，檢測時(shí)間均為入組時(shí)及干預(yù)3個月后。(3)睡眠狀況。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估睡眠質(zhì)量，PSQI總分越高，代表睡眠質(zhì)量越差，評價(jià)時(shí)間為入組時(shí)、干預(yù)1個月及干預(yù)3個月。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動指標(biāo) 干預(yù)后研究組的30s負(fù)重屈肘次數(shù)及6MWT距離均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動指標(biāo)比較

2.2 心肺功能 干預(yù)后研究組的LVEF、FEV及FEV1均高于對照組，LVEDD低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心肺功能比較

2.3 睡眠狀況 干預(yù)1個月、干預(yù)3個月研究組的PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較分)

3 討論

有氧運(yùn)動可促進(jìn)肌肉相關(guān)因子表達(dá)與分泌，降低心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞的凋亡，增加肌肉中線粒體含量，緩解肌肉萎縮，改善肌力，提升活動功能與身體機(jī)能。目前有氧運(yùn)動強(qiáng)度評價(jià)方法較多，如最大攝氧量、峰值攝氧量、呼吸交換率、心率控制法、代謝當(dāng)量等。心率控制法是指結(jié)合患者的年齡、最大心率、靜息心率指標(biāo)，計(jì)算患者適宜的運(yùn)動心率，若運(yùn)動強(qiáng)度<50%通常認(rèn)為是小運(yùn)動量，50%～70%是中運(yùn)動量，超過75%為大運(yùn)動量。運(yùn)動強(qiáng)度在不同人群中的合理范圍有較大的差異，健康人群中運(yùn)動強(qiáng)度可以大于75%，甚至達(dá)到90%；老年人群中運(yùn)動強(qiáng)度多為40%～60%，亦可采用心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，測試患者在連續(xù)增加的抗阻運(yùn)動中的相關(guān)指標(biāo)，如最大耗氧量、峰值耗氧量、每分鐘通氣量等動態(tài)變化，來評估患者運(yùn)動的適宜心率。安全是有氧運(yùn)動的前提，尤其是對于尿毒癥行MHD患者，過度激烈的運(yùn)動可能引起運(yùn)動中或運(yùn)動后的不適感或并發(fā)癥；過低強(qiáng)度的運(yùn)動無法達(dá)到運(yùn)動的預(yù)期目標(biāo)，無法實(shí)現(xiàn)改善心肺功能，緩解透析疲乏癥狀，改善睡眠狀況的目的?；谛穆士刂频挠醒踹\(yùn)動通過簡易的智能心率監(jiān)控手表，設(shè)置合理運(yùn)動強(qiáng)度的前提下，并明確運(yùn)動終止指征，實(shí)施運(yùn)動方案是可行的。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的30s負(fù)重屈肘次數(shù)及6MWT距離均高于對照組同期；干預(yù)后研究組的LVEF、FEV及FEV1均高于對照組同期；干預(yù)后研究組的LVEDD低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明基于安全心率控制的有氧運(yùn)動在尿毒癥MHD患者應(yīng)用可提升運(yùn)動耐力，改善心肺功能。研究結(jié)果與Basile等[6]以代謝當(dāng)量為標(biāo)準(zhǔn)的有氧運(yùn)動方案在MHD患者實(shí)施結(jié)果較為接近。連續(xù)、規(guī)律的有氧運(yùn)動可增加血NO含量，刺激腺苷介導(dǎo)的舒張血管敏感性，減少乙酰膽堿導(dǎo)致的血管收縮功能，提升呼吸、肌肉系統(tǒng)的供氧能力，改善心肺功能。睡眠障礙是MHD患者遇到的常見問題，報(bào)道顯示MHD患者睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)70.0%[7]，物理干預(yù)是改善MHD患者睡眠障礙的重要方式。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月、干預(yù)3個月研究組的PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示安全心率控制的有氧運(yùn)動在尿毒癥MHD患者應(yīng)用可改善其睡眠質(zhì)量。原因主要與有氧運(yùn)動可改善MHD的炎性因子、氧化應(yīng)激及磷清除率，提升身體機(jī)能，緩解疲乏；其次有氧運(yùn)動可提升心肺功能，促進(jìn)全身血液循環(huán)，加速新陳代謝速率，有助于提升睡眠質(zhì)量；最后有氧運(yùn)動可扭轉(zhuǎn)長期疾病帶來的神經(jīng)功能失衡，糾正交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)異常興奮狀態(tài)，緩解神經(jīng)性失眠癥狀。

綜上所述，安全心率控制的有氧運(yùn)動在尿毒癥維持性血液透析患者應(yīng)用，可提升運(yùn)動耐力，改善心肺功能，提高睡眠質(zhì)量，且運(yùn)動中安全性良好，值得應(yīng)用。