謝云英 福建中醫(yī)藥大學附屬龍巖人民醫(yī)院，福建省龍巖市 364000

當前對于尿毒癥患者主要臨床治療為長期血液透析，動靜脈內(nèi)瘺因可以進行反復穿刺且血流量大，易止血，不易造成血栓及動脈瘤的形成等優(yōu)點成為維持性血液透析患者最常見、最理想的血管通路，被認為是血液透析患者的生命線[1]。因此，在透析治療中，保持患者動靜脈內(nèi)瘺功能不受影響、保護內(nèi)瘺管道血液運行正常、避免感染成為臨床護理的重要內(nèi)容。但受到臨床醫(yī)務人員經(jīng)驗不足導致的內(nèi)瘺使用不規(guī)范、局部反復壓迫、患者低血壓、血管因素、護理健康教育宣講不到位等問題的影響，動靜脈內(nèi)瘺在以往傳統(tǒng)護理中易出現(xiàn)失功障礙，嚴重影響患者治療進程。集束化管理是現(xiàn)代循證醫(yī)學進步發(fā)展的成果，是在患者臨床護理過程中，將一系列已經(jīng)被循證醫(yī)學證實的有利于患者疾病康復及提高患者生活質(zhì)量的護理操作和干預措施相結(jié)合，用于處理某些復雜的難治性疾病的護理管理手段[2]。本文中通過運用集束化管理方法，對尿毒癥血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能及相關(guān)性血流感染情況進行干預，并與傳統(tǒng)護理方法進行分析比較，以期為尿毒癥維持性血液透析患者臨床護理提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年1月住院的60例尿毒癥血液透析患者作為觀察對象。選擇標準：尿毒癥且需長期血液透析患者；心、肺、腦功能無明顯損害患者；患者可定時進行透析治療；患者知情同意此次研究，本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準；患者依從性好，聽從并執(zhí)行護理人員健康指導。排除標準：合并軀體血管功能損害；智力障礙、老年癡呆及無自主能力患者。將患者以隨機對照法分為實驗組與對照組，各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法 對照組患者進行常規(guī)護理，術(shù)前常規(guī)心理護理，對患者說明造瘺目的以及手術(shù)對尿毒癥治療的意義，消除患者顧慮及緊張情緒，說明術(shù)前禁忌；術(shù)后24h密切觀察有無滲血、紅腫及血管搏動情況，對患者進行健康教育指導，囑患者適當抬高術(shù)側(cè)肢體，減少水腫，保證術(shù)側(cè)肢體血流通暢，保持術(shù)側(cè)肢體干燥、衛(wèi)生，更換寬松上衣，術(shù)后2周內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓或其他外來壓力導致的內(nèi)瘺閉合，指導患者術(shù)后飲食，促進傷口盡快恢復。實驗組患者在對照組患者常規(guī)護理的基礎上對患者進行集束化管理干預，實施方法如下：查閱大量尿毒癥動靜脈內(nèi)瘺護理相關(guān)文獻，制定集束化管理措施；對相關(guān)護理人員進行規(guī)范化教育培訓，將現(xiàn)有的集束化管理方法與動靜脈內(nèi)瘺集束化管理方法相結(jié)合，明確詳細講解集束化管理執(zhí)行方法，護理人員嚴格按照護理操作流程管理方法進行護理操作實施，將理論基礎與專業(yè)實踐結(jié)合，提高臨床實施可行性；遵循操作指南規(guī)范化護理，透析前觀察患者內(nèi)瘺部位皮膚血管狀態(tài)，穿刺嚴格遵守無菌操作規(guī)范，保證操作過程中不受到污染，防止患者出現(xiàn)血液感染，透析過程中嚴格控制滴液速度，指導患者及家屬記錄透析前體重及治療中出入量，避免出現(xiàn)低血壓或過快脫水等情況，透析結(jié)束后穿刺點按壓10～20min，24h內(nèi)使用溫毛巾熱敷穿刺部位15～30min后涂抹喜遼妥軟膏于穿刺及動靜脈內(nèi)瘺周圍皮膚，對術(shù)側(cè)肢體進行按摩5～10min，tid，持續(xù)5d，減少化療藥物的刺激作用，保護皮膚血管彈性，加強內(nèi)瘺使用率。每班護士交接動患者靜脈內(nèi)瘺管道通暢情況、患者精神狀態(tài)及自我護理表現(xiàn)、血管周圍皮膚狀況；加強患者自我教育，在對照組健康教育的基礎上指導患者術(shù)后1～2周用術(shù)側(cè)手臂捏皮球或橡皮圈數(shù)次，5～10min/次，2～3次/d，加強術(shù)側(cè)肢體循環(huán)效率，指導患者家屬協(xié)助患者熱敷術(shù)側(cè)手臂，有利于內(nèi)瘺血流通暢，指導患者每天進行自我監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)血管不能觸及震顫、雜音或出現(xiàn)傷口滲血、手指發(fā)涼、活動受限及血管外觀呈條索狀等情況時應立即聯(lián)系醫(yī)生，及時處理；對非透析期的居家患者建立健康檔案，定期電話隨訪[3]，了解患者動靜脈內(nèi)瘺管維護狀況，必要時給予相關(guān)健康指導，兩組患者護理干預周期均為14d。

1.3 觀察指標 比較兩組患者內(nèi)瘺失功情況，失功判斷標準為血管無震顫、皮膚血管有塌陷、聽診無雜音、有滲血、血透時血流量<200ml/min，彩色超聲儀顯示動靜脈內(nèi)瘺血管造瘺端無吻合；比較兩組患者血流性感染情況，包括血流感染率及具體原因；對比兩組患者護理滿意度調(diào)查結(jié)果，評價標準：滿意為患者了解并能獨立進行自我護理內(nèi)容，患者認可責任護士操作及工作態(tài)度；一般滿意為患者大致清楚自我護理相關(guān)內(nèi)容，但尚未實施，對責任護士不了解，接觸少；不滿意為患者不了解內(nèi)瘺自我護理知識且患者對護士操作服務態(tài)度產(chǎn)生排斥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺失功情況對比 實驗組內(nèi)瘺失功發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.648，P=0.010<0.05)，見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺失功對比

2.2 兩組患者護理滿意度比較 實驗組患者滿意度為70.00%，明顯高于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.454，P=0.020<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[ n(%)]

2.3 兩組患者血流感染情況對比 實驗組因穿刺造成的血流感染發(fā)生率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組沒有因健康知識教育宣講不到位缺乏造成的感染患者，對照組感染率明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組感染總發(fā)生率為13.33%，明顯低于對照組的53.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血流感染率對比

3 討論

目前，臨床尿毒癥患者大多難以找到合適的腎源移植，只能依靠血液透析來維持治療[4]。而對于血液透析患者來說，建立一條能滿足患者透析治療的血管通路有著重要意義，最常用的方法是將患者上肢前臂靠手腕處橈動脈和臨近的頭靜脈做縫合，形成動靜脈內(nèi)瘺，可維持血流在200～300ml/min，能充分耐受透析反復穿刺或藥物對血管帶來的傷害[5]。所以在透析患者治療中，保護動靜脈內(nèi)瘺外觀及功能完整成為醫(yī)護人員重點關(guān)注內(nèi)容。在尿毒癥長期透析患者中，動靜脈內(nèi)瘺時最易出現(xiàn)功能性障礙致使患者治療受阻，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)功能障礙的原因較多，主要包括感染、血管性問題、患者健康知識缺乏等[6]。在傳統(tǒng)護理方法中，主要導致動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)功能性問題的原因包括護理人員自身經(jīng)驗不足，患者血管活性問題，感染，健康宣教及家庭隨訪不到位。集束化管理的護理方法將經(jīng)循證醫(yī)學證實的有利于提高尿毒癥透析患者護理質(zhì)量的一系列操作結(jié)合起來，通過提高醫(yī)護人員專業(yè)能力，加強患者及家屬健康教育，保證護理操作規(guī)范化，減少患者血源性感染率等一系列有針對性地科學護理方式來降低尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺失功率，提升患者護理滿意度。

醫(yī)源性動靜脈內(nèi)瘺失功是在透析治療中，由于醫(yī)護人員操作時在同一部位反復穿刺導致患者局部皮膚紅腫硬結(jié)或因穿刺部位固定不穩(wěn)導致穿刺失敗，出現(xiàn)藥物外滲或皮下血腫等情況；護理人員宣教不到位，患者及家屬缺乏相關(guān)護理知識。本文結(jié)果顯示，因醫(yī)源性操作不當導致的患者靜脈內(nèi)瘺功能失調(diào)，實驗組發(fā)生1例，對照組發(fā)生6例；因患者自身生理原因?qū)е碌氖Ч?，實驗組發(fā)生3例，對照組發(fā)生4例；因護理人員健康教育不到為導致的失功，實驗組發(fā)生0例，對照組發(fā)生6例。說明通過集束化管理能有效降低動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率，提高護理人員職業(yè)素養(yǎng)。患者自身原因包括患者自身血管彈性差，易出現(xiàn)穿刺失??；患者合并患有高脂血癥等疾病，血管內(nèi)血液黏稠度高，易出現(xiàn)血栓；患者自我管理不當，沒有遵守健康教育內(nèi)容進行自我護理，依從性差。實驗組患者內(nèi)瘺失功率降低，考慮原因為采用集束化管理，對影響動靜脈內(nèi)瘺功能的原因進行收集、整理，并做出針對性護理，有助于提高動靜脈內(nèi)瘺維護效果，降低失功發(fā)生風險，維持血液透析的順利性通過束化管理加強護理人員專業(yè)教育培訓，提高護士操作與專業(yè)知識水平，有效減少穿刺等有創(chuàng)操作而造成的血流感染，實驗組僅1例患者因自身血管彈性問題出現(xiàn)感染，與對照組相比減少，且患者對護理滿意度明顯提高，考慮通過集束化護理管理，護士專業(yè)知識講解，加強患者及家屬健康教育，促進護患溝通，有助于提高患者滿意度。

本次將集束化管理的護理方法運用于尿毒癥長期透析的患者動靜脈內(nèi)瘺護理中，通過控制患者感染率、指導患者及家屬自我護理、對居家患者進行電話隨訪與指導等系列措施，有效降低患者動靜脈內(nèi)瘺失功率及感染率，提高患者對護理的滿意度，有較高的可行性。