張培冰 黃進強 陳日勝 廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

近年來隨著二孩政策全面開放，行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦明顯增多。剖宮產(chǎn)多采取椎管內(nèi)麻醉如硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，部分產(chǎn)婦術(shù)后疼痛劇烈[1]。疼痛使產(chǎn)婦咳嗽咳痰受限、翻身或下床活動減少、機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，疼痛若無法得到良好控制，可導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，肺部并發(fā)癥增加、傷口愈合不良、產(chǎn)婦恢復(fù)延遲、增加住院費用，造成不必要醫(yī)療資源浪費。剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，兩種鎮(zhèn)痛方法各有一定的優(yōu)缺點。傳統(tǒng)以硬膜外鎮(zhèn)痛為主，但近年來隨著快速康復(fù)理念、新藥物新技術(shù)應(yīng)用，靜脈鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的應(yīng)用越來越多[2]。右美托咪定是高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但不引起呼吸抑制。納布啡是近年來剛在中國上市的新型阿片受體激動拮抗藥，相對傳統(tǒng)阿片受體激動藥，其最大優(yōu)勢是不良反應(yīng)(如呼吸抑制、皮膚瘙癢等)發(fā)生率低，在中國上市后一直備受關(guān)注，被應(yīng)用于圍術(shù)期各階段。研究表明[3]納布啡能安全用于分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但目前關(guān)于右美托咪定復(fù)合納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的公開報道仍較少(如加入右美托咪定后納布啡用量是否可以降低、納布啡相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率是否降低)，本文探討右美托咪定復(fù)合納布啡用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并與舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果進行比較，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年11月我院需行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，年齡25～40歲，體重指數(shù)20～25，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重肝腎疾?。粐?yán)重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；慢性疼痛病史；椎管內(nèi)麻醉禁忌證；右美托咪定、納布啡、舒芬太尼、羅哌卡因等研究相關(guān)藥物過敏史；術(shù)中麻醉效果差需要使用靜脈全身麻醉藥物或更改麻醉方式；產(chǎn)婦拒絕入組參加研究。將符合入排標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦使用隨機數(shù)字表法分為納布啡組(N組)和舒芬太尼組(S組)，每組30例。研究項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與納入研究的產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備：兩組產(chǎn)婦按子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)進行麻醉前準(zhǔn)備，禁高熱量固體食物8h，禁飲清飲料及水2h。進入手術(shù)間后常規(guī)面罩吸氧，使用多功能監(jiān)護儀進行多項生命體征監(jiān)測，包括血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)，開放上肢靜脈通道輸注乳酸林格氏液。

1.2.2 麻醉方法：兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙作為穿刺點，常規(guī)洗手、戴無菌手套、消毒鋪巾，做好穿刺準(zhǔn)備后，采用正中入路法進行穿刺，穿刺針垂直皮膚緩慢進針，依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿刺針突破黃韌帶有落空感，使用負壓閥再次確認穿刺針尖到達硬膜外腔，隨后使用腰麻針穿刺，腰麻針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，針尖到達蛛網(wǎng)膜下腔后退出針芯，可見腦脊液流出，隨后緩慢推注0.5%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，H20140763，10ml∶100mg)3ml，拔出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，妥善固定硬膜外導(dǎo)管，30min后測定麻醉平面，如未達到T4則硬膜外腔繼續(xù)追加0.5%羅哌卡因5～8ml，使得麻醉平面到達T4水平，麻醉后根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)輸液速度和必要時使用血管活性藥物。

1.2.3 干預(yù)措施：在手術(shù)結(jié)束前20min，兩組產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外導(dǎo)管加入混有5μg舒芬太尼的0.15%羅哌卡因5ml，手術(shù)結(jié)束時拔除硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方如下：N組，右美托咪定(江蘇揚子江醫(yī)藥公司，H20183219，2ml∶0.2mg)100μg+納布啡(湖北宜昌人福醫(yī)藥公司，H20130127，2ml∶20mg)80mg+托烷司瓊(江西東撫制藥公司，H20100061，5ml∶5mg)5mg+生理鹽水稀釋至100ml；S組，右美托咪定100μg+舒芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥公司，H20054172，1ml∶50μg)80μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水稀釋至100ml。兩組產(chǎn)婦采用相同鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，負荷劑量2ml，持續(xù)背景輸注2ml，單次給藥劑量2ml，鎖定時間30min。指導(dǎo)產(chǎn)婦在術(shù)后靜息疼痛VAS評分>3分或運動疼痛VAS評分>7分就按壓PCIA。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、6、12、24、48h靜息和運動疼痛VAS評分(0分為無痛，10分為難以忍受劇烈疼痛);記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)；記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、6、12、24、48h靜息和運動疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較 N組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于S組(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 N組產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于S組(χ2=7.200，P=0.007<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討論

近年來隨著二孩政策全面開放，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦明顯增加，給麻醉和產(chǎn)科帶來一定挑戰(zhàn)。剖宮產(chǎn)多采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但伴隨的低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率高，加之近年來快速康復(fù)理念在圍術(shù)期推廣，產(chǎn)婦需要早期翻身或下地活動，硬膜外導(dǎo)管及尿管均限制產(chǎn)婦早期下床活動，且硬膜外導(dǎo)管容易脫落，導(dǎo)致產(chǎn)后鎮(zhèn)痛不全情況發(fā)生，因此近年來靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用越來越廣泛[4]。

靜脈鎮(zhèn)痛多使用阿片類藥物和非阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用，使用阿片類藥物能獲得良好鎮(zhèn)痛效果，但單純使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛需要較大劑量且阿片藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著提高，而非阿片類藥物能減少阿片類藥物使用量，減少阿片類藥物不良反應(yīng)，同時提供一定程度的鎮(zhèn)靜作用，減輕患者圍術(shù)期焦慮、恐懼情緒[5-7]。舒芬太尼是強效阿片類藥物，是一種純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，而作用時間為芬太尼的2倍，但其最常見的不良反應(yīng)為眩暈和惡心嘔吐，主要與μ受體被激動有關(guān)，臨床上多使用舒芬太尼作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物。近年來隨著新藥不斷上市，各種阿片受體激動拮抗劑的應(yīng)用，圍術(shù)期阿片藥物不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸降低。

本文設(shè)計右美托咪定復(fù)合納布啡用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比較，發(fā)現(xiàn)兩種鎮(zhèn)痛方案術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)相近，但右美托咪定復(fù)合納布啡不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可能與納布啡作用機制相關(guān)，作為阿片受體激動拮抗劑，對μ受體引起的不良反應(yīng)起到一定程度的降低作用。阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低，產(chǎn)婦滿意度隨之增加。

本研究不足之處是納入樣本量較少，且右美托咪定與納布啡或舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用劑量單一，觀察指標(biāo)僅為鎮(zhèn)痛常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，僅將子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)病例作為研究對象，在其他手術(shù)類型應(yīng)用效果如何還需要進一步評估，下一步研究計劃探討不同劑量的右美托咪定復(fù)合納布啡用于各類手術(shù)，進一步證實右美托咪定復(fù)合納布啡用于靜脈鎮(zhèn)痛的效果。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合納布啡用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與右美托咪定復(fù)合舒芬太尼相當(dāng)，但前者阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更低，產(chǎn)婦滿意度更高。