程世孝 李 旭 高 翔 鄭振陽 陳居文 南開大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津市 0040； 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)外科； 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科

指黏液囊腫(Digital mucous cyst, DMC)是一種好發(fā)于遠節(jié)指間關(guān)節(jié)附近的良性囊腫，通常表面光滑，呈透明或半透明狀，常發(fā)生于50～70歲的老年人群[1]，女性多見。其具體發(fā)病機制尚不明確，目前多認為與遠指間關(guān)節(jié)退變及骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)[2]。關(guān)于DMC的治療方法多種多樣，目前為止尚沒有統(tǒng)一的最佳治療方案，主要分兩類，一是非手術(shù)治療，包括穿刺、硬化劑/類固醇激素注射、冷凍治療、CO2激光氣化治療、紅外線凝固等；二是手術(shù)治療，有統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的治愈率明顯低于手術(shù)治療，手術(shù)治療被視為是DMC的一線治療方案[3-4]。關(guān)于DMC的最佳手術(shù)治療方法，目前尚無明確的共識。有研究發(fā)現(xiàn)不系統(tǒng)處理關(guān)節(jié)骨贅，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達28%[5]。本文回顧我科自2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例，采用囊腫切除加骨贅切除術(shù)式治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例(80指)，其中男29例(31指)，女47例(49指)；年齡38～89歲，平均年齡60.8歲；囊腫部位：拇指26指，示指19指，中指25指，環(huán)指6指，小指4指；右側(cè)43指，左側(cè)37指；病程2周～2年；囊腫大小0.3cm×0.3cm～1.6cm×2.0cm。指甲受累者26例。所有患者術(shù)前均行患指X線檢查。

1.2 方法 將前臂外展于手術(shù)臺旁操作臺上，2%利多卡因于指根行神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉效果滿意后于指根部應(yīng)用皮條止血帶控制出血。切口：以腫物為中心縱向切口，切開皮膚，囊腫于皮下筋膜層內(nèi)開始顯露，邊界清楚，與周圍組織粘連，基底與關(guān)節(jié)腔相通。切除囊腫：如囊腫與其表面皮膚粘連嚴重，皮膚與囊腫包膜一起切開，其內(nèi)可見透明膠凍樣黏液，引流出黏液，基底部可見骨性隆起，沿囊腫包膜邊界銳性分離，盡量切除囊腫包膜，保留表皮層。底部處理：將骨性隆起咬除，挫平。鹽水沖洗，清除殘余碎屑?？p合關(guān)節(jié)囊缺損處，縫合皮膚，切口表面加壓包扎，遠節(jié)指間關(guān)節(jié)固定制動3周。所有病例切除腫物組織均送病理檢查并明確黏液囊腫診斷。

1.3 觀察指標 按照隨訪計劃進行隨訪，記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，并記錄術(shù)前、術(shù)后3個月時患指末節(jié)的活動范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用配對t檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 隨訪時間：18～38個月，平均隨訪時間29個月。術(shù)前X線檢查顯示均遠節(jié)指間關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生或骨贅形成，其中合并Heberden結(jié)節(jié)病例70指。隨訪期內(nèi)囊腫均無復(fù)發(fā)，指甲畸形得到改善。其中1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，給予切口換藥10d后切口愈合，其余均Ⅰ期愈合。術(shù)后3周開始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，3個月內(nèi)關(guān)節(jié)活動范圍基本恢復(fù)至術(shù)前水平，見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后患者手指活動范圍統(tǒng)計分析(°)

2.2 典型病例 患者女，65歲，發(fā)現(xiàn)右拇指腫物2年，逐漸增大并伴疼痛及活動受限。查體：右拇指末節(jié)背側(cè)可見一1.2cm×1.8cm大小腫物，囊性，質(zhì)韌，活動度差，有壓痛，皮溫不高，腫物遠端指甲可見縱向凹陷，右拇指末節(jié)活動稍受限，感覺無異常。X線片顯示：右拇指末節(jié)指骨近端可見骨質(zhì)增生。于囊腫表面縱向切開至甲緣，向兩側(cè)分離甲上皮，沿囊腫邊界銳性分離，將囊腫切開，其內(nèi)容物呈透明膠凍樣，沿囊腔探查可見囊腫基底與右拇指之間關(guān)節(jié)相通，囊腫基底可見骨性隆起，將囊腫包膜完整切除，咬除囊腫基底部骨性隆起。縫合關(guān)節(jié)囊缺損處，縫合皮膚，切口表面加壓包扎，固定制動3周。術(shù)后18個月隨訪拇指活動好，無疼痛，無感覺障礙，囊腫無復(fù)發(fā)，見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

DMC是手部常見的良性軟組織腫物[6]，通常累及遠端指間關(guān)節(jié)的側(cè)面、背面或指甲近端[7]，多發(fā)生于50～70歲的中老年女性，男性亦不少見。囊腫通常呈半透明狀，局部隆起，活動性差，囊腫表面皮膚菲薄，內(nèi)含膠凍樣黏液。囊腫通常生長緩慢，單個發(fā)病，甲下囊腫及多發(fā)性囊腫少見。有的無自覺癥狀，有的可引起手指活動范圍縮小、疼痛、皮膚變薄、指甲畸形、周期性分泌物等。變薄的皮膚在受到輕微的外傷就有破潰感染，甚至化膿性關(guān)節(jié)的風(fēng)險。自發(fā)性的退化較為罕見[8]，大部分患者仍需及時治療。

本組患者男29例，女47例，男女比例約為1∶1.6。這與既往的報道基本相符[9]。本組患者囊腫部位分布：拇指26指，示指19指，中指25指，環(huán)指6指，小指4指；右側(cè)43指，左側(cè)37指。可見拇指、示指、中指更為常見，環(huán)指和小指相對較少。既往的報道是示指、中指和優(yōu)勢手更常見[3]，本研究發(fā)現(xiàn)拇指也是常見的發(fā)病部位。

目前關(guān)于DMC的病因尚不清楚。目前比較認可的觀點是，DMC是由關(guān)節(jié)囊或滑膜組織的退變，關(guān)節(jié)液滲漏到真皮層引起的[10]。這種滲漏是由于關(guān)節(jié)囊疝引起的[11]。在退變的過程中，關(guān)節(jié)囊因為骨贅的形成而受到磨損，抗阻能力減低?；そM織退變引起關(guān)節(jié)液積聚，壓力升高。關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)囊磨損抗阻能力最低處滲漏。囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道已被證實。這種觀點在本研究中也得到印證。本組患者中合并Heberden結(jié)節(jié)70指，占87.5%。術(shù)中所見骨性隆起位于囊腫基底附近。這在放射學(xué)和手術(shù)學(xué)證據(jù)中顯示了DMC與Heberden結(jié)節(jié)的共存[9]。Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)不系統(tǒng)處理關(guān)節(jié)骨贅，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達28%[5]，因此術(shù)中對骨贅的處理就尤為重要。骨贅的形成和關(guān)節(jié)囊或滑膜組織的退變所致滑膜液的增加可能是DMC形成的兩個重要因素。

目前手術(shù)治療方法包括單純囊腫切除、囊腫加骨贅切除、保留囊壁的骨贅切除等。各種手術(shù)治療方式的復(fù)發(fā)率也不同[13]。在手術(shù)治療中，變薄的皮膚經(jīng)常與囊腫一起被切除，而造成的缺損常由全層皮片移植或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)[14]。但有報道轉(zhuǎn)移皮瓣治療后44%的患者報告了術(shù)后感覺癥狀，包括感覺減退、冷耐受不良和過敏[2]。

通過本組臨床實踐，筆者采用的是囊腫切除加骨贅切除保留囊腫表皮的手術(shù)方式，不需要皮瓣或者植皮，傷口均可以愈合。對于囊腫表面皮膚菲薄透明且囊壁難以銳性分離之處，保留表面皮膚及與其粘連的囊壁。所有患者均未采用皮瓣或植皮技術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，未見囊腫復(fù)發(fā)，避免了轉(zhuǎn)移皮瓣的并發(fā)癥。對于變薄的皮膚及與其粘連的囊壁予以保留是基于以下幾點考慮：(1)DMC囊壁沒有內(nèi)皮細胞，不具有分泌囊液的功能，其囊液來自關(guān)節(jié)增多的滑膜液。(2)囊腫大部分已被切除破壞，保留的單側(cè)囊壁不足以形成腔隙容納滑膜液而引起復(fù)發(fā)。(3)殘留的囊壁會在術(shù)后緩慢吸收[5]。(4)保留皮膚避免了轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮，無供區(qū)損傷。

根據(jù)研究表明，透明質(zhì)酸通過囊腫蒂部通道向囊腔運輸，這是囊腫形成的關(guān)鍵，因此囊蒂處理成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。由于大的囊腫與包括關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的鄰近軟組織有嚴重的粘連，因此很難識別囊蒂及其囊附著物。有目的地破囊有助于鑒別囊蒂，將囊蒂完整切除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。囊蒂下附近多可見關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，術(shù)中徹底清除骨贅、平整關(guān)節(jié)是消除病因的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于缺損關(guān)節(jié)囊的處理，不能過分追求關(guān)節(jié)囊的閉合，對于缺損較多、關(guān)節(jié)囊縫合時張力過大的患者，可直接縫合皮膚，切口采用加壓包扎。術(shù)后遠節(jié)指間關(guān)節(jié)制動3周，其目的是讓遠節(jié)指間關(guān)節(jié)囊以及周圍筋膜充分粘連，對于防止復(fù)發(fā)有重要作用。3周后開始主動及被動關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)，在3個月內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平。

綜上所述，DMC的形成與關(guān)節(jié)退變、骨贅形成關(guān)系密切。囊腫切除加骨贅切除加術(shù)后制動可有效防止復(fù)發(fā)，直接縫合切口可有效避免轉(zhuǎn)移皮瓣的并發(fā)癥，是一種效果確切的手術(shù)治療方式。