韓亞鵬 席向陽 鞏義瑞康醫(yī)院胸外腫瘤科，河南省鞏義市 451200

我國(guó)癌癥中心數(shù)據(jù)表明，胃癌的臨床發(fā)病率和死亡率較高，且近幾年的發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，多與環(huán)境、幽門螺旋桿菌感染、飲食、生活習(xí)慣等因素有關(guān)[1-2]。目前，胃癌根治術(shù)仍是治療胃癌的主要方法，手術(shù)過程中需要通過行吻合術(shù)來達(dá)到重建消化道的目的。食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，有效防止膽汁反流性食管炎的發(fā)生。間置空腸代胃術(shù)通過對(duì)近端胃大部的切除，使得胃部分存貯功能得到保留，保證部分食糜可經(jīng)胃十二指腸輸送，促使食物可以更好地消化吸收，進(jìn)而改善消化道神經(jīng)內(nèi)分泌功能[3]。本文旨在探討胃癌術(shù)后食管空腸Roux-en-Y吻合與間置空腸代胃對(duì)患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理監(jiān)督部門批準(zhǔn)，選取2018年7月—2019年11月在本院接受胃癌根治術(shù)的68例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果與《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]一致；符合胃癌根治術(shù)指征者；腫瘤無轉(zhuǎn)移者；患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性腸道疾病者；具有凝血障礙者；合并急性傳染類疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組，各34例。A組中男19例，女15例；年齡38～75歲，平均年齡(54.50±8.92)歲；臨床腫瘤分期(TNM)[5]：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例；病變位置：賁門18例，胃底10例，胃小彎6例。B組中男18例，女16例；年齡37～76歲，平均年齡(54.13±8.47)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例；病變位置：賁門17例，胃底12例，胃小彎5例。兩組性別、年齡、TNM分期、病變位置比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均行全麻，并接受胃癌根治術(shù)治療，切除原發(fā)病灶(全胃或近端胃)，行D1或D2方式規(guī)范清掃淋巴結(jié)，且術(shù)后行相同的營(yíng)養(yǎng)支持。A組患者接受全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，首先進(jìn)行根治性全胃切除，之后縫合十二指腸殘端，切斷空腸距離屈氏韌帶17cm左右處，將遠(yuǎn)端空腸與食管端側(cè)吻合，在距離該吻合口下側(cè)40cm左右處對(duì)離斷的空腸遠(yuǎn)、近端側(cè)進(jìn)行吻合。B組患者接受根治性近端胃切除間置空腸代胃術(shù)治療，首先切除近70%左右的近端胃體組織，之后切斷距離屈氏韌帶近20cm處的帶血管弓遠(yuǎn)端空腸，進(jìn)行游離并在橫結(jié)腸處向上提，對(duì)空腸和食管端側(cè)進(jìn)行吻合，之后在距離上述吻合口下側(cè)約18cm處對(duì)空腸和殘胃后壁側(cè)進(jìn)行吻合，封閉遠(yuǎn)端胃殘端，同時(shí)要在離胃和空腸吻合口近30cm處對(duì)近端空腸和遠(yuǎn)端空腸側(cè)進(jìn)行吻合，完成消化道重建。兩組患者均治療及隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)、消化道重建耗時(shí)及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(2)胃腸激素指標(biāo)水平：在術(shù)前(術(shù)前3d)、術(shù)后(術(shù)后6個(gè)月)分別抽取兩組患者外周靜脈血5ml，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清膽囊收縮素(CCK)、胃泌素(GAS)、生長(zhǎng)抑素(SS)水平。(3)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平：在術(shù)后3、6個(gè)月使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的血清前白蛋白(PA)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 B組的手術(shù)耗時(shí)、消化道重建耗時(shí)、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于A組(P<0.05)，手術(shù)出血量少于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組胃腸激素指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組血清GAS、CCK、SS水平比較差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后B組的血清GAS、SS水平顯著高于A組(P<0.05)，血清CCK水平顯著低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸激素指標(biāo)水平比較

2.3 兩組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 術(shù)后3、6個(gè)月B組的PA水平均顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

3 討論

胃癌是消化科常見的惡性腫瘤，臨床以手術(shù)治療作為首選方案，但胃癌根治術(shù)的實(shí)施使得機(jī)體的消化系統(tǒng)不再完整，直接影響患者的胃腸功能，因此需要重新建立消化道以改善胃癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)吸收。本文中A組患者行全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，有研究[6]表明，該術(shù)式將病變的全胃切除，會(huì)造成食物初步混合功能缺失，很大程度上降低了患者的消化功能，且30%的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，因此需探索副作用更小的消化道重建方式。

本文中B組患者行根治性近端胃切除間置空腸代胃術(shù)，該術(shù)式能夠盡可能地保留胃部功能，并能有效利用部分空腸間質(zhì)的儲(chǔ)物作用，擴(kuò)充胃部食物的儲(chǔ)存空間，促使胃腸道原始連續(xù)性的恢復(fù)，同時(shí)本研究A組和B組兩種術(shù)式的吻合均可達(dá)到消化道重建的需求，術(shù)中為避免血管弓離斷應(yīng)用了吻合器吻合，這保證了血供以腹背式離斷，但后者的術(shù)式吻合方向與血管走行基本平行，可減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)耗時(shí)[7]。本文結(jié)果顯示，B組的手術(shù)耗時(shí)、消化道重建耗時(shí)、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于A組，手術(shù)出血量少于A組。另外，全胃切除與正常胃腸道的吸收、代謝相關(guān)，其直接改變胃的解剖結(jié)構(gòu)，使得胃喪失容納、研磨等運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)降低胃酸、酶、黏液等因子的分泌活性，影響蛋白的吸收，而近端胃切除間置空腸代胃術(shù)保留了遠(yuǎn)端胃組織，有利于胃癌術(shù)后患者消化道神經(jīng)內(nèi)分泌功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)胃腸肽激素釋放，在維持近端胃癌患者術(shù)后血清胃腸激素恢復(fù)至正常水平方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。PA作為較敏感的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，其水平越高反映患者的進(jìn)食情況越好[9]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后B組的血清GAS、SS、PA水平顯著高于A組，血清CCK水平顯著低于A組。尤志軍[10]研究指出，行近端胃大部分切除+間置空腸代胃可以最大限度減少術(shù)后患者出現(xiàn)傾倒綜合征、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率，因此理論上間置空腸代胃更有助于胃癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，根治性近端胃切除間置空腸代胃術(shù)相較于全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，可縮短手術(shù)和消化道重建耗時(shí)、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，并促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，但因本研究樣本量較少，還需要進(jìn)行大樣本量多中心的研究來證實(shí)。