鄧鵬飛，楊天，周芬，張樺，楊丹丹，劉文敏，王衛(wèi)平，王琦璋，薛曹怡，費怡

1. 上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院，上海 200136；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127

免疫功能受損兒童是指因先天性和（或）后天性因素導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)受損的兒童，因免疫功能受損，其傳染病發(fā)病風(fēng)險為健康兒童的6 ～10 倍［1-2］。資料顯示，免疫功能受損兒童及時接種疫苗能有效控制傳染病發(fā)病風(fēng)險［3-4］。2019 年年底開始，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，以下簡稱“新冠”）疫情席卷全球，給全球經(jīng)濟和人民生命財產(chǎn)造成嚴(yán)重?fù)p害［5］。由于新冠疫情導(dǎo)致大部分兒童接種門診暫時關(guān)閉，嚴(yán)重影響了兒童常規(guī)疫苗接種覆蓋率，同時，目前缺乏針對免疫功能受損兒童完整、操作性強的接種指南，導(dǎo)致免疫功能受損兒童疫苗接種更加困難［6］。醫(yī)務(wù)人員作為預(yù)防接種判斷的重要人群，其疫苗接種建議對受種對象疫苗接種抉擇有直接作用［7］。

本研究通過對上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科、仁濟醫(yī)院肝移植科的肝移植科、唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對免疫功能受損兒童疫苗相關(guān)信息知曉途徑，分析其疫苗接種判斷的相關(guān)因素，為免疫功能受損兒童疫苗接種政策制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象及抽樣方法 采用分層整群隨機抽樣方式，對2020 年1—6 月上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科（171 人）、仁濟醫(yī)院肝移植科的肝移植科（180 人）、唐鎮(zhèn)和三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（119 人）醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷470 份。

1. 2 調(diào)查方法及內(nèi)容 采用經(jīng)專家咨詢設(shè)計的調(diào)查問卷，以問卷星掃描方式進行填寫，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象一般人口學(xué)特征（年齡、戶籍、文化程度、性別等）、疫苗接種意見和疫苗相關(guān)知識知曉途徑等。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22. 0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，3 組及以上組間比較采用方差分析；分類變量資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析醫(yī)務(wù)人員對免疫功能受損兒童接種判斷的影響因素，以判斷是否接種Y 為因變量（不能接種= 0，能接種 = 1），年齡、性別、戶籍、文化程度等為自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)為0. 05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0. 10 進行模型擬合，以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 醫(yī)務(wù)人員基本情況 共發(fā)放問卷470 份，回收中有效問卷462 份，有效率為98. 30%；其中血液腫瘤科、肝移植科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員有效問卷回收率分別為98. 25%、97. 22%和100. 00%。醫(yī)務(wù)人員年齡為（29. 84 ± 46. 46）歲，中位數(shù)為30歲；男性 45 例（9. 74%），年齡（31. 82 ± 9. 23）歲，女性 417 例（90. 26%），年齡（29. 63 ± 48. 81）歲；戶籍來源中，本市362 例（78.35%），外來100 例（21.65%）；文化程度中，博士28 例（6.06%），碩士75 例（16.23%），大?；虮究?47 例（75.11%），大專以下12 例（2.60%）。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員一般特征比較Tab. 1 Comparison of general characteristics of medical staff

2. 2 醫(yī)務(wù)人員疫苗能否重新接種相關(guān)信息知曉途徑在患兒病情是否需要進行重新補種的不同信息途徑中，通過網(wǎng)絡(luò)途徑判斷能重新接種、不能重新接種、不確定接種的醫(yī)務(wù)人員分別為105 例（53.30%）、87 例（49. 43%）、34 例（38. 20%），未通過網(wǎng)絡(luò)途徑判斷能重新接種、不能重新接種、不確定接種的醫(yī)務(wù)人員分別為 92 例（46. 70%）、89 例（50. 57%）、55例（61. 80%），是否通過網(wǎng)絡(luò)途徑判斷重新接種疫苗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0. 05）。國內(nèi)外文獻信息來源中，通過國內(nèi)外文獻途徑判斷能重新接種、不能重新接種、不確定接種的醫(yī)務(wù)人員分別為134例（68. 02%）、83 例（47. 16%）、29 例（32. 58%），未通過國內(nèi)外文獻途徑判斷的醫(yī)務(wù)人員分別為63 例（31. 98%）、93 例（52. 84%）、60 例（67. 42%），是否通過國內(nèi)外文獻途徑判斷重新接種疫苗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0. 05）。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對免疫功能受損兒童疫苗能否重新接種相關(guān)信息知曉途徑分析Tab. 2 Statistical analysis of medical staff′s ways of knowing information about whether children with impaired immune function may be vaccinatel

2. 3 醫(yī)務(wù)人員接種判斷相關(guān)因素分析 單因素分析顯示，科室類型、疫苗相關(guān)工作時間和患兒病情不穩(wěn)定是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的影響因素（P 均 < 0. 05），其中科室類型和患兒病情不穩(wěn)定是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的危險因素，疫苗相關(guān)工作時間是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的保護因素。

將單因素有意義變量進行多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示，疫苗相關(guān)工作時間和患兒病情不穩(wěn)定是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的影響因素（P 均 < 0. 05），其中患兒病情不穩(wěn)定（OR =4. 106）是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的危險因素，疫苗相關(guān)工作時間越長（OR=0.447）是醫(yī)務(wù)人員判斷免疫功能受損兒童能否接種的保護因素。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對免疫功能受損兒童疫苗接種判斷的Logistic 分析Tab. 3 Logistic analysis of medical staff′s judgment on vaccination of children with impaired immune function

3 討 論

截止2022 年1 月11 日，全球確診新冠患者超過3. 09 億例［8］，新冠疫情不僅對全球經(jīng)濟和人民生命財產(chǎn)造成嚴(yán)重影響，同時，由于兒童接種門診暫時性關(guān)閉，導(dǎo)致兒童常規(guī)疫苗接種率顯著下降，雖然采用補種策略和社會動員改善了疫苗接種狀況［9-10］，但免疫功能受損兒童因自身狀況和臨床治療等因素，該人群疫苗接種一般需經(jīng)臨床評估，并在部分門診才能完成接種［11］，其常規(guī)疫苗接種覆蓋率仍不理想。

研究顯示，免疫功能受損兒童NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群及其分泌的細(xì)胞因子顯著低于健康兒童，淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子的下降可能是該人群術(shù)后感染的重要因素［12-13］。研究發(fā)現(xiàn)，由于臨床治療容易引起免疫功能受損兒童嗜中性白血球和疫苗免疫獲得的血清抗體滴度下降，同時，經(jīng)免疫抑制治療后，兒童免疫功能重建需經(jīng)歷數(shù)月甚至更長時間，導(dǎo)致該人群傳染病感染風(fēng)險明顯高于健康兒童［14-15］。流行病學(xué)實踐證明，疫苗接種是預(yù)防傳染病最科學(xué)高效的措施；通過疫苗接種，部分疫苗免疫功能受損兒童的免疫效果與健康兒童差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，能有效降低傳染病的發(fā)病風(fēng)險［16］。因此，對于高危兒童，及時接種疫苗對其傳染病預(yù)防具有重要作用。

由于免疫功能受損兒童特殊的機體狀況，該人群疫苗接種多需經(jīng)臨床評估后進行，同時，醫(yī)生疫苗接種建議對免疫功能受損兒童家長疫苗接種決定有直接影響［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，疫苗相關(guān)工作時間和患兒病情穩(wěn)定性是醫(yī)生疫苗接種判斷主要影響因素，這與國外研究相似［18］?；純翰∏榉€(wěn)定性差，說明患兒疾病自身狀態(tài)較差，易造成偶合反應(yīng)或引發(fā)疫苗預(yù)防接種不良反應(yīng)，是醫(yī)務(wù)人員疫苗評估的主要依據(jù)；同時，醫(yī)學(xué)本身是一門經(jīng)驗學(xué)科，隨著工作時間增加，醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防接種評估經(jīng)驗逐漸豐富，其疫苗接種評價更加權(quán)衡疫苗與傳染病發(fā)生風(fēng)險進行判斷。從醫(yī)務(wù)人員疫苗接種信息途徑來看，醫(yī)務(wù)人員通過國內(nèi)外文獻與會議培訓(xùn)方式知曉疫苗接種相關(guān)知識差異較顯著，說明會議培訓(xùn)和文獻學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)人員疫苗接種信息更有效的接收方式，也是醫(yī)務(wù)人員信息素養(yǎng)提升的重要途徑。因此，后續(xù)醫(yī)務(wù)人員疫苗接種相關(guān)知識健康干預(yù)可結(jié)合該方式進行設(shè)計。

本研究單因素分析顯示，科室類型為危險因素，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者分析，血液腫瘤科和肝移植科作為免疫功能受損兒童常見的科室，其醫(yī)務(wù)人員在免疫功能受損兒童免疫水平方面評估的臨床經(jīng)驗相對豐富，同時，該醫(yī)務(wù)人員更清楚免疫功能受損兒童的免疫狀況，了解該類兒童的傳染病感染風(fēng)險較健康兒童更高，因此，血液腫瘤科和肝移植科醫(yī)務(wù)人員在免疫功能受損兒童疫苗接種方面更傾向于接種；另一方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是疫苗接種的執(zhí)行者，對免疫功能受損兒童免疫狀況評估能力較弱，同時，由于“疫苗事件”增加了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)壓力和輿論風(fēng)險［19］，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對免疫功能受損兒童疫苗接種更加保守。由于本研究調(diào)查樣本量相對有限，同時，免疫功能受損兒童作為特殊接種群體，其疫苗接種評估受兒童病情變化和既往疫苗接種不良反應(yīng)等影響較大，易造成科室類型在多因素分析時無統(tǒng)計學(xué)意義。

新冠肺炎具有傳播速度快、傳染性強、重癥患者死亡率高等特點［20］，經(jīng)全社會共同努力，國內(nèi)疫情得到快速控制，但由于家長心理恐慌焦慮和人際關(guān)系敏感、疫苗評估預(yù)約數(shù)量有限等問題［21］，導(dǎo)致免疫功能受損兒童疫苗接種評估和接種的難度增加，嚴(yán)重影響該人群疫苗接種覆蓋率，導(dǎo)致其傳染病發(fā)病風(fēng)險逐漸增加。因此，可借鑒遠程醫(yī)療技術(shù)進行遠程或線上評估方式［22］，改善疫苗接種評估效率；其次，針對已完成評估的兒童，可通過主動預(yù)約及時進行疫苗接種；再次，加強醫(yī)務(wù)人員和接種門診工作人員的相關(guān)培訓(xùn)，尤其對工作時間小于3 年的醫(yī)務(wù)人員，通過會議培訓(xùn)和文獻交流途徑進行健康宣教；最后，增加門診接種時長和開設(shè)疫苗補種專場等方式，提高該人群疫苗接種率。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員疫苗接種判斷主要根據(jù)自身從事疫苗相關(guān)工作經(jīng)驗和患兒病情狀況進行評估，其中，會議培訓(xùn)和文獻學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)人員獲取疫苗相關(guān)知識的主要途徑。隨著國內(nèi)新冠肺炎疫情逐漸控制，病情穩(wěn)定的兒童應(yīng)盡快進行疫苗評估，及時完成疫苗接種；同時，應(yīng)加強接種門診消毒管理和體溫檢測，強化網(wǎng)絡(luò)預(yù)約引導(dǎo)，改善線下門診擁堵狀況，降低疾病傳染風(fēng)險。