黃華

化療是目前治療癌癥的有效手段之一。隨著化療藥物的不斷進(jìn)步，新藥的不斷上市，以往認(rèn)為化療不敏感的腫瘤，現(xiàn)在化療可以達(dá)到很好的反應(yīng)率，因此化療滲透到了很多領(lǐng)域：術(shù)前化療、術(shù)后輔助化療、轉(zhuǎn)化化療、姑息化療、與放療同步化療等。但不是所有患者都適合化療，也不是一種方案對(duì)所有的患者都可以適用，一定要結(jié)合患者情況，明確化療目的，制定合適的化療方案。另外，患者及家屬在化療前還要對(duì)化療可能帶來的副作用有所了解，比如化療引起的周圍神經(jīng)病變。

患者中止治療的常見原因

化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）是一種常見的治療相關(guān)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致癌癥患者在治療早期中斷治療的常見原因之一。目前認(rèn)為，是化療藥物或其代謝產(chǎn)物對(duì)周圍神經(jīng)功能造成的損傷，及產(chǎn)生的一系列神經(jīng)功能紊亂癥狀和體征，與化療藥物的類型、累積化療劑量及個(gè)人因素等相關(guān)。

一些患者可通過降低化療劑量或暫時(shí)停止化療減輕癥狀。但是，對(duì)于某些患者來說，癥狀會(huì)持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至是終生出現(xiàn)。有資料顯示，在接受紫杉醇、硼替佐米或沙利度胺用藥10年后甚至更長(zhǎng)時(shí)間，仍有患者發(fā)生CIPN。

化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變臨床上主要表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能缺陷。感覺神經(jīng)受累為主，常見雙側(cè)、遠(yuǎn)端、對(duì)稱性的感覺障礙，感覺喪失、遲鈍麻木、神經(jīng)性刺痛、振動(dòng)覺受損、觸覺改變、腱反射消失等，自發(fā)性的燒灼樣、放射性、電擊樣疼痛及機(jī)械性/熱性痛覺異?；蛲从X過度敏感也經(jīng)常發(fā)生。運(yùn)動(dòng)癥狀包括肢體遠(yuǎn)端無力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)受損和行走不穩(wěn)、肌萎縮、肌震顫等。自主神經(jīng)癥狀異常的發(fā)生率較低，通常表現(xiàn)為直立性低血壓、便秘、出汗、無汗、性功能障礙和排尿困難等。

對(duì)癥處理可有效緩解

遺憾的是，化療致周圍神經(jīng)病變?nèi)缃袢匀槐徽J(rèn)為是一個(gè)具有破壞性、難治性的問題。一些有前景的治療手段正在研究中，但在能夠讓更多的患者受益前還有大量的工作要做。因此，化療致周圍神經(jīng)病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療十分重要。臨床主要采取藥物治療緩解疼痛，包括神經(jīng)保護(hù)類藥物（如B族維生素、氨磷汀、還原型谷胱甘肽、谷氨酰胺、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、維生素E、乙酰左旋肉堿等），可減輕神經(jīng)損傷，改善感覺異常的癥狀，也可預(yù)防性給藥；神經(jīng)性疼痛對(duì)癥治療藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、抗癲癇藥物等。

1.抗癲癇藥物

鈣通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林臨床上可用于神經(jīng)病理性疼痛。其可通過調(diào)節(jié)電壓門控通道的α2δ亞基，減少鈣離子內(nèi)流及減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放而鎮(zhèn)痛，也可改善睡眠和情緒，不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、周圍性水腫、視物模糊等。禁用于嚴(yán)重心衰者。

此外，乙琥胺（一種抗癲癇藥物）對(duì)長(zhǎng)春新堿（一種化療藥物）引起的神經(jīng)痛可產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。

2.細(xì)胞保護(hù)劑

氨磷汀臨床可用于癌癥的輔助治療，化療前使用可減輕化療藥物產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)毒性?！堕L(zhǎng)春堿類藥物治療惡性淋巴瘤中國(guó)專家共識(shí)》（2017年）中指出，臨床有大量氨磷汀對(duì)鉑類引起的神經(jīng)損傷的研究，證實(shí)其可改善化療引起的神經(jīng)損傷且不影響化療效果，但在長(zhǎng)春堿類中的研究較少。

氨磷汀可選擇性地保護(hù)正常組織，而不影響化療的抗腫瘤作用，主要是因正常組織對(duì)氨磷汀有相對(duì)迅速的攝取和緩慢的代謝，而腫瘤組織有緩慢的攝取，致正常組織器官有較高濃度的氨磷汀，可達(dá)到保護(hù)正常組織免受化療的細(xì)胞毒性影響而不影響療效。

其不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、血壓輕度下降、血鈣濃度降低、過敏反應(yīng)等。低血壓、低鈣血癥者慎用。

3.還原型谷胱甘肽（GSH）

GSH可用于放化療的輔助用藥?！秼D科惡性腫瘤紫杉類藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2019年）中指出，谷胱甘肽可阻止藥物在后跟神經(jīng)節(jié)聚集，可作為紫杉類藥物神經(jīng)毒性的輔助治療。

GSH含巰基（-SH），可與體內(nèi)的自由基結(jié)合，加速自由基的排泄，有助于減輕放化療的不良反應(yīng)，但對(duì)放化療的療效無明顯影響，其不良反應(yīng)包括胃腸損害如惡心、嘔吐、腹痛；呼吸系統(tǒng)損害如呼吸困難、呼吸急促、咳嗽、哮喘；心血管系統(tǒng)損害如心悸；神經(jīng)系統(tǒng)損害如頭暈、頭痛；全身性損害如胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、高熱、過敏反應(yīng)、過敏性休克；皮膚及其附件損害如皮疹、瘙癢、出汗增加、蕁麻疹、斑丘疹、潮紅；用藥部位損害如注射部位疼痛與靜脈炎。

GSH含巰基，有還原性，因此不得與維生素B12、維生素K3、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺藥物、磺胺類藥物、四環(huán)素等混合使用。有哮喘發(fā)作史者慎用。

4.抗神經(jīng)性疼痛藥物

如三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林，5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）度洛西汀、文拉法辛，抗癲癇藥物加巴噴丁、普瑞巴林、乙琥胺。

5.三環(huán)類抗抑郁藥物

阿米替林可用于神經(jīng)病理性疼痛。它通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，

其不良反應(yīng)有困倦、口干、便秘、尿潴留、體重增加、過度鎮(zhèn)靜和心臟毒性（竇性心動(dòng)過速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死）等，可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。應(yīng)避免用于缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)者。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)者慎用。

此外，神經(jīng)生長(zhǎng)因子可減少或逆轉(zhuǎn)紫杉醇的神經(jīng)毒性；奧沙利鉑使用期間不接觸冷刺激能防止冷刺激對(duì)末梢神經(jīng)的刺激，鈣鎂合劑可螯合奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸鹽，降低其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜離子通道的影響；亞甲藍(lán)可預(yù)防異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺所致的神經(jīng)毒性；硫胺素可能預(yù)防氟尿嘧啶的神經(jīng)毒性。

總之，患者化療期間要關(guān)注自身情況，遵醫(yī)囑復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，采取有效措施減少化療帶來的副作用。