陳榆 魏麗清 董楠楠 廉恒麗 潘偉華

干眼癥是眼科常見病，除了眼部干澀、易疲勞等癥狀外，視力波動(dòng)感也是干眼癥的常見癥狀[1]。淚膜的穩(wěn)定性下降會(huì)引起眼表光線的散射和波前像差的增加，并導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降[2]。以往的淚膜檢查，無論是傳統(tǒng)的熒光素染色淚膜破裂時(shí)間檢查，還是非接觸式淚膜破裂時(shí)間檢查，都側(cè)重于淚膜本身穩(wěn)定性的檢查，較少關(guān)注干眼患者視覺質(zhì)量方面的變化。雙通道技術(shù)——OQAS-II系統(tǒng)可以客觀地測(cè)量視覺質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。本研究旨在利用雙通道技術(shù)檢測(cè)干眼患者的視覺質(zhì)量變化，觀察干眼患者視覺質(zhì)量變化與淚膜穩(wěn)定性之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2018年5月至2019年5月之間在杭州西湖之江眼科醫(yī)院門診診斷為干眼癥的患者30例（60眼），其中男10例（20眼），女20例（40眼）。

入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）自覺癥狀：眼部干燥感、燒灼感、針刺感、異物感、眼紅、畏光、流淚、視力波動(dòng)、視物模糊等。（2）體征：包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺、淚河、眼瞼異常、結(jié)膜和角膜改變等。（3）符合下列2項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)者：①淚液分泌試驗(yàn)（Shirmer Ⅰ test，SⅠT）≤5 mm/5 min或淚膜破裂時(shí)間（Tear break-up time，TBUT）≤5 s；②5 mm/min

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往眼部激光史、手術(shù)史、或外傷史；（2）合并斜視、弱視；（3）急性眼表炎癥；（4）矯正視力小于0.3的明顯白內(nèi)障、角膜瘢痕、圓錐角膜等可能影響視覺質(zhì)量的屈光介質(zhì)疾病；（4）3個(gè)月內(nèi)配戴過角膜接觸鏡；（5）半年內(nèi)使用過可能影響眼表功能的藥物。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與檢查方法

所有患眼行裂隙燈顯微鏡檢查、電腦驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光、BUT、角膜熒光素染色（熒光素鈉試紙條法）。通過基于雙通道技術(shù)的OQAS-II系統(tǒng)（西班牙Visiometrics公司）評(píng)估光學(xué)質(zhì)量。設(shè)備采用780 nm點(diǎn)光源，光源經(jīng)屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜上成像，經(jīng)過視網(wǎng)膜反射的光線再次經(jīng)過屈光介質(zhì)，OQAS-II采集圖像并完成分析[4]。為了避免屈光不正和瞳孔大小的影響，OQAS-II系統(tǒng)的所有測(cè)量均在屈光不正全矯及暗室環(huán)境的狀態(tài)下進(jìn)行。測(cè)量數(shù)據(jù)包括：（1）基礎(chǔ)客觀散射指數(shù)（Objective scatter index，OSI）：根據(jù)患者驗(yàn)光數(shù)據(jù)插片后，囑受檢者注視視標(biāo)，調(diào)整眼位使被測(cè)眼位于屏幕中央位置并清晰聚焦，選定人工瞳孔直徑為4 mm，囑患者完全眨眼3次后開始測(cè)量，黃斑中心凹會(huì)聚成像后，機(jī)器自動(dòng)獲得視網(wǎng)膜點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（Point spread function，PSF）圖像并計(jì)算出被測(cè)眼的基礎(chǔ)OSI（Basic OSI）；（2）動(dòng)態(tài)OSI：測(cè)量動(dòng)態(tài)OSI之前，先囑被檢者完全眨眼3次，之后檢測(cè)過程中，機(jī)器每隔0.5 s測(cè)量一次OSI值，獲得20 s內(nèi)OSI的變化曲線。每個(gè)被檢眼的動(dòng)態(tài)OSI分別由2種方法測(cè)量：先在患者自然眨眼的狀態(tài)下測(cè)量，記錄20 s內(nèi)OSI的變化，并獲得20 s內(nèi)平均OSI值，記錄為Mean OSI1；10 min后，讓被檢者在不眨眼的狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量，記錄20 s內(nèi)OSI的變化，并獲得20 s內(nèi)平均OSI值，記錄為Mean OSI2。（3）分別計(jì)算Mean OSI1、Mean OSI2與Basic OSI之間的差值，記錄為：ΔOSI1=Mean OSI1-Basic OSI，ΔOSI2=Mean OSI2-Basic OSI。以上檢查完成后，在表面麻醉下進(jìn)行SⅠT檢查并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量數(shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示。采用Spearman秩相關(guān)分析Basic OSI、Mean OSI1、Mean OSI2、ΔOSI1、ΔOSI2與TBUT的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入男性患者10例，女性患者20例，年齡14～62（43.1±11.8）歲。TBUT 0.93～7.05（2.56±1.02）s，Basic SⅠT為（11.33±7.93）mm/5 min，60眼中4眼出現(xiàn)角膜熒光素染色陽(yáng)性。受檢者的等效球鏡度為（-1.40±2.82）D，最佳矯正視力為0.02±0.09（LogMAR視力）。

2.2 OSI相關(guān)的檢測(cè)結(jié)果

Basic OSI為0.60（0.40，1.28），Mean OSI1為1.22（0.68，2.22），Mean OSI2為2.18（1.13，2.85），經(jīng)計(jì)算ΔOSI1為0.41（0.25，1.01），ΔOSI2為1.13（0.48，2.30）。

采用Spearman秩相關(guān)分析Basic OSI、Mean OSI1、Mean OSI2、ΔOSI1、ΔOSI2與TBUT的相關(guān)性：Basic OSI、Mean OSI1、Mean OSI2與TBUT不相關(guān)（r=-0.031，P=0.812；r=-0.142，P=0.280；r=-0.218，P=0.095）。ΔOSI1、ΔOSI2與TBUT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.276，P=0.033；r=-0.305，P=0.018）。見圖1。

3 討論

淚膜作為屈光介質(zhì)的一部分，具有維持眼球光學(xué)系統(tǒng)穩(wěn)定性的作用。淚膜厚度不均勻會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響[4]。既往的研究揭示了淚膜不穩(wěn)定時(shí)眼球波前像差發(fā)生的變化[2，5]，同時(shí)，眼表局部淚膜的變化加重了光線在眼球表面的散射，這又影響到了整個(gè)眼球的散射情況[6-7]。

以往有關(guān)干眼患者視覺質(zhì)量的研究主要包括：主觀癥狀、問卷量表、視銳度與對(duì)比敏感度?？陀^分析包括角膜地形圖、波前像差儀等。由于淚膜的不穩(wěn)定會(huì)明顯影響眼表的散射[8]，單純通過波前像差評(píng)估淚膜的不穩(wěn)定時(shí)，可能會(huì)低估淚膜不穩(wěn)定造成的視覺質(zhì)量下降[9]，使得干眼患者視覺質(zhì)量的評(píng)估不夠準(zhǔn)確、全面。并且，傳統(tǒng)的波前像差儀測(cè)量時(shí)，獲得的是時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果，而干眼患者的淚膜變化往往是動(dòng)態(tài)的過程，波前像差儀無法獲得眼球光學(xué)動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)。Benito等[10]發(fā)現(xiàn)，干眼患者的客觀散射指數(shù)與正常眼存在差別，干眼患者的眼球散射較正常眼更加明顯。這些研究均提示，不能單純以波前像差作為干眼患者客觀視覺質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQAS-II）測(cè)量眼球的波前像差及客觀散射指數(shù)，是一種非接觸的檢查方法。由于其不僅獲得波前像差數(shù)據(jù)，并且能同時(shí)測(cè)量眼球的散射，所以能更加全面客觀地評(píng)估干眼患者的視覺質(zhì)量變化。

本研究通過2種不同的方法測(cè)量干眼患者20 s內(nèi)客觀散射指數(shù)的變化：方法一獲得的Mean OSI1在患者自然瞬目的狀態(tài)下測(cè)得，可以反映患者實(shí)際生活狀態(tài)時(shí)的淚膜光學(xué)情況；方法二獲得的Mean OSI2在患者20 s內(nèi)不眨眼的狀態(tài)下測(cè)得，這種方法可以獲得20 s內(nèi)淚膜真實(shí)的變化情況，可以避免被瞬目掩蓋淚膜的變化。ΔOSI1、ΔOSI2通過計(jì)算得出，反映的是2種測(cè)量方法下，眼球客觀散射指數(shù)在20 s內(nèi)的增量。

圖1.ΔOSI1、ΔOSI2與TBUT的相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 1.The relationship of ΔOSI1,ΔOSI2 and TBUT.

既往的一些研究提示：干眼患者的客觀散射指數(shù)平均值及離散程度均較正常人群升高[11-13]。部分學(xué)者也基于OSI計(jì)算出來的參數(shù)進(jìn)行了研究：Tan等[14]發(fā)現(xiàn)干眼患者的ΔOSI、ΔOSI/time較正常對(duì)照組顯著增加，并且重度干眼的ΔOSI和ΔOSI/time較輕度者更大。Diaz-Valle[15]等報(bào)道了干眼患者20 s內(nèi)OSI變化率較正常對(duì)照組顯著增加。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過2種方法測(cè)得的Mean OSI1與Mean OSI2均較Basic OSI增加，證明干眼患者在20 s內(nèi)客觀散射指數(shù)呈上升趨勢(shì)，隨著時(shí)間進(jìn)展視覺質(zhì)量下降。但Basic OSI、Mean OSI1與Mean OSI2與TBUT不相關(guān)，這可能是由于眼內(nèi)的散射不僅由淚膜引起，眼內(nèi)的白內(nèi)障、玻璃體混濁等屈光介質(zhì)混濁亦可引起散射的增加。本研究通過計(jì)算得出的ΔOSI1、ΔOSI2反映的是20 s內(nèi)客觀散射指數(shù)的增量，排除了患者由于本身屈光介質(zhì)混濁引起的OSI增高，能更加客觀地反映20 s內(nèi)由于淚膜變化引起的視覺質(zhì)量變化。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，ΔOSI1、ΔOSI2均與TBUT負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明淚膜不穩(wěn)定引起的散射增加是干眼患者視覺質(zhì)量下降、視力波動(dòng)感的因素之一，使用OQAS-II系統(tǒng)可以用于評(píng)估干眼患者的視力波動(dòng)感癥狀。ΔOSI2與TBUT的負(fù)相關(guān)性較ΔOSI1更強(qiáng)，說明在患者保持睜眼狀態(tài)下，散射的增加與視覺質(zhì)量的下降更加明顯，這一點(diǎn)在既往的研究中未被提及，因此建議在使用OQAS-II系統(tǒng)評(píng)估干眼患者的視覺質(zhì)量時(shí)，讓被檢者盡量不要眨眼，從而能更加準(zhǔn)確地反映淚膜的變化。而在臨床上，醫(yī)師則可以指導(dǎo)患者在日常生活中多眨眼，以改善散射情況。

光滑穩(wěn)定的淚膜對(duì)視網(wǎng)膜的清晰成像是必須的[16]。本研究的結(jié)果提示，干眼患者的視覺質(zhì)量變化與TBUT并非呈非常強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，一方面的原因可能是干眼患者本身的差異性非常大，部分患者的TBUT比較長(zhǎng)，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有一定影響；另一方面可能是因?yàn)楸敬窝芯渴且匀斯ね? mm的設(shè)定值來測(cè)量客觀散射指數(shù)的，而測(cè)量熒光素染色下的TBUT則是以角膜表面出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間來計(jì)算，不同的患者出現(xiàn)干燥斑的位置也不盡相同，有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)的角膜干燥斑并不在瞳孔區(qū)，因此引起的散射變化差異也比較大。Wu等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在角膜周邊部的淚膜破裂斑與中央?yún)^(qū)的淚膜破裂斑相比，會(huì)造成更明顯的散射增加。因此還需要進(jìn)一步的研究，幫助分析不同類型、不同程度的干眼視覺質(zhì)量變化的趨勢(shì)。本研究尚有一些不足之處：納入的樣本量較小，誤差較大，可能也是得到弱的負(fù)相關(guān)性的原因之一。在后續(xù)的研究中，可以采用增加樣本量及使用更大的人工瞳孔等方法，獲得更加詳盡的OSI變化的數(shù)據(jù)。在未來的研究中，可以將這些客觀的數(shù)據(jù)與患者的主觀數(shù)據(jù)相結(jié)合，以期獲得更敏感的診斷工具。研究干眼引起的淚膜形態(tài)與視覺質(zhì)量變化可能為干眼的診斷提供更多客觀、量化的指標(biāo)，并有助于干眼嚴(yán)重程度的評(píng)估。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳榆：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持。魏麗清：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)審閱，指導(dǎo)。董楠楠：采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)。廉恒麗：分析、解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)。潘偉華：課題設(shè)計(jì)，修改論文并參與對(duì)編輯部修改意見的修改