王新

PCI 治療是臨床中治療急性心肌梗死完成血管再灌注的一種有效方法,但是部分(30%)急性心肌梗死患者仍然會(huì)出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象,嚴(yán)重的影響到預(yù)后效果的提升［1］。無復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動(dòng)脈(心臟外膜)開通后,梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)支配區(qū)域心肌組織無灌注現(xiàn)象(必須排除夾層、血栓、動(dòng)脈痙攣、撕裂癥狀)［2］。替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑,在臨床中常用急性心肌梗死患者的治療中,能夠有效降低機(jī)體形成冠脈內(nèi)血栓的幾率,有效提高手術(shù)成功的幾率［3］。本研究分析了急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后無復(fù)流采用替羅非班治療的臨床效果,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年3 月～2021 年3 月收治的116 例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究,采取隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和觀察組,各58 例。對(duì)照組男∶女為32∶26,年齡27～73 歲,平均年齡(61.28±11.43)歲；觀察組男：女為35∶23,年齡26～75 歲,平均年齡(62.03±12.03)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前給予所有患者阿司匹林(赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040222,規(guī)格：75 mg)、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000542,規(guī)格：25 mg)各300 mg,嚼服。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)中針對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象立即通過導(dǎo)管冠脈滴注維拉帕米(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H11020774,規(guī)格：2 ml∶5 mg)1 mg,注射時(shí)間不超過5 min。

1.2.2 觀察組 術(shù)中針對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象立即通過導(dǎo)管冠脈滴注替羅非班(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183440,規(guī)格：100 ml)10 μg/kg,注射時(shí)間不超過5 min,然后靜脈滴注24 h 滴注劑量為0.075 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組血小板活化指標(biāo)。以GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa、GPⅢa 評(píng)價(jià)［4］。②藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(首次)TIMI、TMPG 分級(jí)。③藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(末次)TIMI、TMPG 分級(jí)。TIMI：無灌注(0 級(jí))、微量灌注(1 級(jí))、部分灌注(2 級(jí))、完全灌注(3 級(jí))；TMPG：心肌組織無灌注(0 級(jí))、心肌緩慢灌注造影劑、但是無法從微血管排空(1 級(jí))、微血管延遲進(jìn)出造影劑(2 級(jí))、微血管正常進(jìn)出造影劑(3 級(jí))［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板活化指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa、GPⅢa 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa、GPⅢa均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血小板活化指標(biāo)對(duì)比(,×103/血小板)

表1 兩組血小板活化指標(biāo)對(duì)比(,×103/血小板)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(首次)TIMI、TMPG 分級(jí)比較 觀察組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(首次)TIMI 3 級(jí)、TMPG 3 級(jí)占比均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(首次)TIMI、TMPG 分級(jí)對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(末次)TIMI、TMPG 分級(jí)對(duì)比 觀察組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(末次)TIMI 3 級(jí)、TMPG 3 級(jí)占比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組藥物注射后冠狀動(dòng)脈造影(末次)TIMI、TMPG 分級(jí)對(duì)比［n(%)］

3 討論

現(xiàn)階段臨床中還不能十分明確無復(fù)流的病理生理機(jī)制,該現(xiàn)象的共同特點(diǎn)是微血管衰竭,冠狀動(dòng)脈微小血管改變結(jié)構(gòu)和功能紊亂：①血小板血栓和微血栓：PCI 治療中被血流沖走或脫落的粥樣斑塊碎片、壞死的脂質(zhì)、炎癥物質(zhì)等被沖到遠(yuǎn)端微小血管,不僅會(huì)造成微血管直接堵塞,還會(huì)激活、聚集血小板,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)生化反應(yīng),對(duì)血管造成損傷,導(dǎo)致毛細(xì)血管和小靜脈血管內(nèi)皮粘附大量的中性粒細(xì)胞,和血小板內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)微血栓,對(duì)毛細(xì)血管阻塞,對(duì)心肌組織水平灌注造成嚴(yán)重的不利影響。急性心肌梗死患者的白細(xì)胞和血小板(斑塊破裂部位)相互作用增強(qiáng)功能,可能是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的一個(gè)原因［6-8］。②再灌注損傷：如果急性心肌梗死患者在再灌注之前確定有側(cè)支循環(huán),而再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象,說明側(cè)支循環(huán)為心肌灌注提供了保護(hù)。再灌注損傷隨著缺血程度提升、持續(xù)時(shí)間加長而加重［9］。③血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管痙攣：多種因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、血流受阻等癥狀,血小板釋放大量血栓素A、5-羥色胺等縮血管物質(zhì),內(nèi)皮細(xì)胞不能正常的合成內(nèi)源性血管舒張因子,導(dǎo)致微血管出現(xiàn)痙攣,對(duì)組織灌注造成嚴(yán)重的影響［10］。鹽酸替羅非班是一種非肽類GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑,具有較高的特異性,GPⅡb/Ⅲa 交連位點(diǎn)被精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸所占據(jù),對(duì)聚集血小板(纖維蛋白原、血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo))起到抑制作用［11］。鹽酸替羅非班的特點(diǎn)是作用廣泛且作用強(qiáng),能對(duì)聚集血小板起到徹底抑制的作用,對(duì)形成血小板血栓、繼發(fā)遠(yuǎn)端栓塞有效預(yù)防［12］。另外,鹽酸替羅非班還能夠?qū)ρ軆?nèi)皮功能有效改善,促使冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織恢復(fù)灌注。通過靜脈給藥的方式為患者注入替羅非班,要在30 min 左右才能到達(dá)血漿濃度的高峰,因此起效時(shí)間有一定的延擱。臨床中大量研究數(shù)據(jù)已經(jīng)表明,在PCI 術(shù)中通過靜脈注入的方式越早給予患者使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑,改善冠脈前向血流TIMI 級(jí)和心肌水平灌注效果越好。但是通過靜脈給藥,在肝臟代謝等因素的影響下,藥物濃度達(dá)到病變部位會(huì)降低,導(dǎo)致藥物效果降低。鹽酸替羅非班血藥濃度只有到達(dá)80 ng/ml 的時(shí)候,才能抑制90%的血小板?，F(xiàn)階段常規(guī)靜脈注射鹽酸替羅非班的劑量在給藥15 min 后血藥濃度才能達(dá)到35 ng/ml,能夠抑制60%的血小板,60 min 后血藥濃度才能達(dá)到38 ng/ml,能夠抑制66%的血小板。

綜上所述,替羅非班應(yīng)用在PCI 中能夠有效的降低血小板活化指標(biāo),提高TIMI 血流水平,能對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象有效預(yù)防和治療,對(duì)心功能、預(yù)后效果有效改善,具有較高的臨床價(jià)值,值得推廣。