李佳

胃黏膜突出在臨床檢查工作中非常常見,主要類型有息肉、息肉樣突出、丘疹狀突出、黃(白)斑樣微突出和不規(guī)則突出。其中有良性病變例如慢性炎癥,癌前病變例如腸化生、上皮內(nèi)瘤變、腺瘤等和惡性病變例如早期胃癌或淋巴瘤,普通胃鏡很難做出鑒別診斷,有時甚至組織病理學(xué)檢查也很難做出定性診斷［1］。放大胃鏡可以直接或借助電子染色和化學(xué)染色技術(shù)來放大局部病變80～400 倍以觀察胃黏膜的微觀結(jié)構(gòu)。通過尋找不同類型突出損傷表面的微結(jié)構(gòu)的變化特性、活組織檢查(靶向活組織檢查)在表面結(jié)構(gòu)的最可疑部分,可以準(zhǔn)確獲得突出病變的定性診斷。此次研究通過對比放大胃鏡和普通胃鏡的觀察結(jié)果,評價其診斷效果及價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次試驗樣本取自2019 年6 月～2020 年6 月在大連港醫(yī)院行胃鏡檢查的患者50 例,根據(jù)檢查方法不同分為放大胃鏡組和普通胃鏡組,各25 例。放大胃鏡組男14 例,女11 例；年齡32～71 歲,平均年齡(52.6±6.9)歲。普通胃鏡組男15 例,女10 例；年齡33～72 歲,平均年齡(54.3±7.1)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均自愿接受胃鏡檢查；②年齡＞25 歲；③均有不同程度的上消化道癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神疾病史；②已經(jīng)明確胃惡性腫瘤的患者；③患有其他惡性腫瘤的患者；④因自身原因無法進行胃鏡檢查的患者；⑤有嘔血或黑便者；⑥明顯消瘦且有消化性潰瘍病史者；⑦胃鏡發(fā)現(xiàn)胃惡性病灶者,如火山口樣隆起、皮革袋胃征象；⑧隆起病灶伴有明顯潰瘍者；⑨病理診斷單純腺瘤者。

1.4 方法 設(shè)備與器材：普通胃鏡采用Fujinon EC-4400 型電子胃鏡、放大胃鏡采用Fujinon EG-590ZW型高清胃鏡以及配套設(shè)備；病理科相關(guān)實驗室采用德國產(chǎn)RM 2235-LEICA 切片機、奧林巴斯BX 顯微鏡及病理圖文系統(tǒng)等。普通胃鏡組：行常規(guī)普通胃鏡下操作及常規(guī)黏膜活檢。放大胃鏡組：術(shù)前5 min 受檢者口服祛泡劑,左側(cè)臥位,放大胃鏡頭端安裝透明帽,常規(guī)進鏡,依次觀察食管-賁門-胃底-胃體-胃竇-幽門-十二指腸,再退鏡至胃竇,倒鏡觀察胃角-胃體小彎-胃底-賁門,發(fā)現(xiàn)黏膜隆起病變后局部沖洗黏膜面,對準(zhǔn)病灶黏膜,調(diào)焦放大胃鏡至300～400 倍,仔細觀察胃小凹和黏膜微血管情況,并進行電子染色,采集彩色照片。觀察結(jié)束后調(diào)焦放大胃鏡到60 倍(該鏡的最小倍數(shù)),對以上觀察到的可疑病灶處(胃小凹不規(guī)則或破損或微血管紊亂)活檢2～3 塊,送病理。病理診斷方法：所選病例標(biāo)本均以4%中性甲醛緩沖溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋切片,蘇木精伊紅(HE)染色。按照2010 年版消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)分類診斷［1］,常規(guī)診斷中少數(shù)低分化癌患者,均行CKpan 和LCA 免疫組織化學(xué)標(biāo)記確診。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組檢出結(jié)果,包括胃黏膜慢性炎癥、癌前病變、早期胃癌；并觀察放大胃鏡組的各病理診斷與胃小凹分型、微血管形態(tài)的關(guān)系,胃小凹分型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型,微血管形態(tài)包括A、B、C、D 型。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢出結(jié)果比較 放大胃鏡組癌前病變及早期胃癌總檢出率44.00%高于普通胃鏡組的16.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組檢出結(jié)果比較［n(%)］

2.2 放大胃鏡組的各病理診斷與胃小凹分型、微血管形態(tài)的關(guān)系 胃黏膜慢性炎癥胃小凹分型主要為Ⅰ型、Ⅱ型,微血管形態(tài)主要為A 型、B 型；其他病變胃小凹分型主要為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型,微血管形態(tài)主要為C 型、D 型。見表2。

表2 放大胃鏡組的各病理診斷與胃小凹分型、微血管形態(tài)的關(guān)系［n(%)］

3 討論

胃黏膜分子生物學(xué)與形態(tài)學(xué)改變是胃部疾病發(fā)生、發(fā)展與診斷的基礎(chǔ),黏膜的良性病變有可能轉(zhuǎn)化為惡性病變［2］。胃黏膜的上皮內(nèi)瘤變被視作胃癌的癌前病變。胃癌的診斷方法中內(nèi)鏡是最直接和準(zhǔn)確的方式。目前普通胃鏡是診斷早期胃癌最常用的方法,但仍有1.0%～9.0%的假陰性率,由此可導(dǎo)致胃癌的誤診［3］。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)胃黏膜發(fā)生病變時首先發(fā)生胃小凹形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變,而普通胃鏡下卻難以觀察到胃小凹的形態(tài)改變［4］。只有通過對分辨率進行數(shù)十倍及數(shù)百倍放大的新型內(nèi)鏡才能實現(xiàn)對胃小凹形態(tài)的觀察。本研究通過放大胃鏡觀察隆起病變的胃小凹形態(tài),并指導(dǎo)鏡下活檢,明顯提高了早期胃癌和癌前病變的檢出率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期胃癌總檢出率較高；雖低于發(fā)達國家水平［5］,但遠高于普通胃鏡組。放大胃鏡用于診斷早期胃癌,其主要是判斷病變的良惡性、區(qū)分其組織學(xué)類型以及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度。由于黏膜的癌變一般是在有炎癥浸潤的基礎(chǔ)上發(fā)生的,而炎癥本身對胃黏膜的微細形態(tài)有一定的影響,所以有時要想判斷出癌變的部位及界限是比較困難的［6］。樊錦河等［7］認為在胃小凹形態(tài)未被破壞的情況下,乳頭狀早期胃癌常為紅色病灶及不規(guī)則的C 型小凹；而高分化腺癌的特征為細條紋狀萎縮的胃黏膜,其表面粗糙；中分化管狀腺癌的胃小凹與周圍相似,不易鑒別；而高分化小細胞癌和低分化腺癌不形成明顯的腺管狀外觀,其主要部位一般為糜爛性改變,胃小凹消失［8］。胃黏膜表層有毛細靜脈叢,其環(huán)繞胃小凹的頸部并彼此匯合形成下行性集合小靜脈,在黏膜固有層內(nèi)垂直或略斜下行至黏膜肌層,注入黏膜下層的靜脈叢,每根集合小靜脈引流收集來自環(huán)繞60 個胃小凹的毛細血管環(huán)的血流［9］。胃體部黏膜的集合小靜脈分布均勻規(guī)則,用普通胃鏡觀察時表現(xiàn)為無數(shù)均勻一致的小紅點,改換放大內(nèi)鏡觀察時可見此類紅點呈海星狀。胃黏膜發(fā)生病變時,不論是水腫糜爛還是占位擠壓,必然表現(xiàn)為微血管的走向改變、粗細紊亂甚至中斷,腫瘤生長至進展期則表現(xiàn)除外［10］。本研究證實：胃黏膜慢性炎癥胃小凹分型主要為Ⅰ型、Ⅱ型,微血管形態(tài)主要為A 型、B 型；其他病變胃小凹分型主要為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型,微血管形態(tài)主要為C 型、D 型。幽門螺桿菌(Hp)感染因細菌附著于胃黏膜表面,繼之分泌毒素,胃黏膜出現(xiàn)局部破損,胃小凹及周圍微血管均會發(fā)生相應(yīng)變化［11］。Hp 感染多發(fā)生在胃小凹,這也間接證明Hp 感染與胃癌及癌前病變存在某種關(guān)系。盡管胃小凹和微血管分別與胃鏡診斷和病理診斷均有較密切的相關(guān)性,但具體到某一個患者總會表現(xiàn)為不同的微黏膜相,即既有胃小凹的表型又有微血管的表象,按照排列組合理論上存在如下20 種組合形式的微黏膜相：Ⅰ+A、Ⅰ+B、Ⅰ+C、Ⅰ+D、Ⅱ+A、Ⅱ+B、Ⅱ+C、Ⅱ+D、Ⅲ+A、Ⅲ+B、Ⅲ+C、Ⅲ+D、Ⅳ+A、Ⅳ+B、Ⅳ+C、Ⅳ+D、Ⅴ+A、Ⅴ+B、Ⅴ+C和Ⅴ+D。胃小凹規(guī)則完整的病灶不可能發(fā)生微血管的明顯變化,反之亦然。這與王青釭等［12］指出的條紋狀、網(wǎng)格狀的胃小凹以及出現(xiàn)腫瘤血管是放大胃鏡下早期胃癌的特征性改變。

綜上所述,放大胃鏡診斷胃黏膜隆起病變臨床價值較高,在放大300 倍以上時可直接通過觀察(結(jié)合染色)胃小凹及微血管的表象提出初步診斷,回縮到60倍進行靶向活檢,診斷準(zhǔn)確性更進一步提高,較普通胃鏡能明顯提升早期胃癌及癌前病變的檢出率。