白琰

目前,急救中心的常見急癥為創(chuàng)傷失血性休克(hemorrhagic traumatic shock,HTS),其屬于低血容量性休克,是指短時間內(nèi)機體因大量失血導(dǎo)致急性循環(huán)功能發(fā)生障礙,是早期嚴重創(chuàng)傷患者造成死亡的重要誘因,分析致病因素復(fù)雜,可能與車禍、爆炸傷害及高空墜落等誘因有關(guān),患病后呈面色蒼白、頭暈及血壓下降等癥狀表現(xiàn),具致命性強、病死率高等特點,若未及時救治則危及生命,故需及時止血、積極補充血容量［1,2］。給予HTS 患者液體復(fù)蘇是救治疾病的關(guān)鍵,促進機體循環(huán)血容量盡早恢復(fù)、改善組織器官血流灌注,但積極液體復(fù)蘇易誘導(dǎo)機體發(fā)生組織水腫、對細胞代謝及免疫功能帶來不利影響,救治效果欠佳、臨床應(yīng)用受限,為此,國內(nèi)諸多醫(yī)療機構(gòu)采用限制性液體復(fù)蘇,并取得了顯著的臨床效果［3-5］。鑒于此,本研究選取本中心救治的66 例HTS 患者為研究對象,旨在探究限制性液體復(fù)蘇在HTS 救治中的臨床效果。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年12 月期間本中心救治的66 例HTS 患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組,每組33 例。B 組患者中,男女比例為17∶16；年齡20～84 歲,平均年齡(51.23±10.98)歲；受傷至搶救時間41～82 min,平均受傷至搶救時間(62.41±17.85)min。A 組患者中,男女比例為18∶15；年齡21～85 歲,平均年齡(51.39±11.22)歲；受傷至搶救時間42～84 min,平均受傷至搶救時間(62.59±17.94)min。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性?；颊呒覍僦?、并簽署“知情同意書”,本研究經(jīng)倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與“創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識”相符；②搶救后生存時間＞1 d；③既往失血性休克的出血史；④呈意識異常、昏迷等臨床表現(xiàn)；⑤年齡20～85 歲；⑥收縮壓＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑦有完整資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴高血壓等基礎(chǔ)疾??；②既往心臟病史、重大手術(shù)史；③損傷嚴重度評分(ISS)＜16 分；④正處懷孕或哺乳期；⑤嚴重顱腦外傷；⑥難逆轉(zhuǎn)休克癥狀；⑦伴重要臟器病癥；⑧中途退出研究。

1.3 方法

1.3.1 A 組 采用積極液體復(fù)蘇：入院后快速評估患者病情、搭建靜脈通道,以“快速、足量及早期補液”為原則快速提供液體復(fù)蘇,根據(jù)失血量2 倍控制補液量,保證收縮壓維持于＞90 mm Hg,開展救治＜1 h內(nèi)根據(jù)收縮壓調(diào)整補液量,若患者收縮壓＜90 mm Hg,則控制補液量500 ml；若收縮壓＜80 mm Hg,則控制補液量1000 ml；若收縮壓＜60 mm Hg,則控制補液量1500 ml,救治疾病期間,注意密切監(jiān)測患者生命體征,如心率、脈搏及呼吸頻率等,結(jié)合實際提供吸氧、氣管插管,積極配合急救措施,如胸腔壁式引流、心肺復(fù)蘇及包扎止血等。

1.3.2 B 組 采用限制性液體復(fù)蘇：若患者收縮壓＞70 mm Hg,減緩輸液速度、確保血壓逐漸恢復(fù)正常,結(jié)合實際,給予單次、快速靜脈輸入7.5%高滲氯化鈉100 ml,＜15 min 內(nèi)可重復(fù)輸注,但需控制總輸液量＜400 ml,完成后給予輸入血漿,期間若患者收縮壓為70 mm Hg,減慢輸注速度,控制收縮壓為70～80 mm Hg較合理,保證尿量＞30 ml/h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 凝血功能 采集兩組患者的血液標(biāo)本,采用全自動血凝儀檢測PT、APTT、TT,嚴格按照儀器說明書操作。

1.4.2 并發(fā)癥 記錄兩組患者的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后的凝血功能指標(biāo)比較 復(fù)蘇前,兩組患者的PT、APTT、TT 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)蘇后,兩組患者的PT、APTT、TT 均長于本組復(fù)蘇前,但B 組患者的PT、APTT、TT 均短于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇前后的凝血功能指標(biāo)比較(,s)

表1 兩組患者復(fù)蘇前后的凝血功能指標(biāo)比較(,s)

注：與本組復(fù)蘇前比較,aP＜0.05；與A 組復(fù)蘇后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

HTS 屬于臨床較常見的危急重癥,既往研究表明,給予HTS 患者液體復(fù)蘇治療可提高救治效果,快速恢復(fù)機體間質(zhì)、細胞與血液內(nèi)液體容積,有效改善組織及器官毛細血管灌注,維持機體正常氧運輸能力,預(yù)防激活炎性介質(zhì),因此臨床救治此病時需快速提供大量液體,將血壓維持穩(wěn)定、有效控制病情［6,7］。

部分學(xué)者［8-10］認為,目前臨床大部分HTS 群體屬于非控制性出血休克,完成液體輸注的同時并未對機體出血情況進行有效控制,若未有效控制出血前早期提供充足補液、快速補液等治療措施,未能提高臨床治愈率,還可能加重病情,使機體出血量增加、相應(yīng)的病死率也增加。分析原因發(fā)現(xiàn)：給予患者積極液體復(fù)蘇時極易對血液過度稀釋,減退機體凝血功能、減弱血管收縮,機體發(fā)生血栓脫落情況、增加出血量,且快速輸入大量液體于機體內(nèi)易增加肺水腫發(fā)生風(fēng)險、阻礙形成氧彌散,導(dǎo)致患者呈呼吸困難等不適癥狀,且向機體內(nèi)大量輸入液體易對血液過度稀釋,使得血色素下降、阻礙氧運送及攜帶,也影響組織與器官的血供,對機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)造成直接破壞,影響救治效果,因此切實提供對癥液體復(fù)蘇很重要。

相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)文獻［11-13］報道,限制性液體復(fù)蘇用于HTS 救治中具有可行性,分析發(fā)現(xiàn),其能有效彌補傳統(tǒng)積極液體復(fù)蘇的不足,屬新型的復(fù)蘇模式,是指有效控制出血前向機體內(nèi)僅輸入適量液體,充分利用小容積液體維持血壓水平,該復(fù)蘇方式可將微循環(huán)灌注、有效循環(huán)灌注適當(dāng)恢復(fù),適當(dāng)滿足相關(guān)組織器官供氧所需,避免直接影響機體內(nèi)環(huán)境,且限制性液體復(fù)蘇可在單位時間內(nèi)逐漸恢復(fù)流入組織器官的血液量,確保機體呈壓力較小的環(huán)境,促進患者身體逐漸恢復(fù)。

本研究顯示：①復(fù)蘇后,兩組患者的PT、APTT、TT 均長于本組復(fù)蘇前,但B 組患者的PT(10.48±1.48)s、APTT(32.73±2.45)s、TT(13.92±1.54)s 均短于A 組的(11.76±1.53)、(36.59±2.58)、(16.28±1.75)s,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示PT 對機體外源性凝血系統(tǒng)可直觀反映,APTT 對機體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)可直觀反映,判定休克患者疾病嚴重程度時通過凝血功能可直觀反映,因此限制性液體復(fù)蘇可減輕對凝血因子的影響,穩(wěn)定病情,對改善患者預(yù)后有積極作用。②B 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.06%低于A 組的24.24%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示ARDS、DIC、MODS 均屬此病患者較常見的嚴重并發(fā)癥,也是引起死亡的重要誘因,積極液體復(fù)蘇方式易過度稀釋血液,使機體凝血功能、血液攜氧能力下降,引起組織器官缺氧缺血,增加并發(fā)癥風(fēng)險,切實提供限制性液體復(fù)蘇利于彌補上述不足,減少并發(fā)癥、保證恢復(fù)進展順利,可達到預(yù)期救治效果,具有實踐價值［14,15］。

綜上所述,限制性液體復(fù)蘇用于救治HTS 患者可穩(wěn)定病情、促進凝血功能恢復(fù),對減少并發(fā)癥有積極作用,效果較理想。