姜瑜 劉艷 楊丹 白文婷 叢晨 麻玲玲

胎盤作為胎兒與母體之間交換營養(yǎng)物質(zhì)的重要結構,它的作用越來越被人們關注,胎盤血流灌注相關疾病也逐漸被人們發(fā)現(xiàn)和認識［1］。胎盤血流灌注相關疾病如妊娠高血壓疾病(妊高癥)、子癇前期、胎兒生長受限(FGR)等會導致不良預后［2］,而不良預后往往使得孕婦及家庭陷入痛苦。超微血流成像(superb microvascular imaging,SMI)是一種超聲彩色血流成像技術,臨床已在淺表組織及腫瘤新生血管等低速血流中應用［3］。本研究應用超微血流成像技術定量評估正常妊娠時胎盤內(nèi)血流灌注情況,旨在為今后研究胎盤灌注相關疾病提供輔助診斷信息?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2021 年3 月在本院產(chǎn)科門診建檔的胎盤位于前壁或底壁的正常孕婦,孕周20+～40周,年齡22～40歲,平均年齡(29.2±4.3)歲。納入489 例,排除89 例,其中球拍狀及帆狀胎盤9 例,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)6 例,胎兒染色體異常4 例,孕婦合并妊娠期高血壓16例,糖尿病14例,失訪30例,胎兒不良結局10 例。將400 例孕婦按臨床孕周分為Ⅰ組(20+～24 周)、Ⅱ組(24+～28 周)、Ⅲ組(28+～32 周)、Ⅳ組(32+～36 周)、Ⅴ組(36+～40 周),每組80 例。

納入標準：自然受孕；單胎妊娠；胎兒常規(guī)檢查未見異常,胎兒大小與孕周相符,并且胎盤形態(tài)正常,臍帶胎盤插入點位于胎盤中央；孕婦身體健康,妊娠前及孕期無高血壓、糖尿病、心血管疾病及其他疾?。恍律鷥撼錾驛pgar 評分正常。

排除標準：輔助生殖受孕；多胎妊娠；臍帶插入點位置異常,球拍狀胎盤或帆狀胎盤,胎盤血管瘤,胎兒IUGR；孕婦妊娠期高血壓、糖尿病等孕期新增疾病。

本研究已通過大連市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會審批(2018027),并與受試者簽署知情同意書。

1.2 儀器 采用Toshiba Aplio 400 型彩色多普勒超聲儀,配有凸陣探頭PVT-375BT,頻率3.5 MHz,線陣探頭PLT-1204BT,頻率12 MHz,配有超微血流成像技術軟件。

1.3 方法 首先應用凸陣探頭,觀察位于前壁或底壁的胎盤,確定臍帶胎盤插入點位置。然后應用線陣探頭,啟動彩色模式超微血管成像(cSMI),設置超微血流成像參數(shù)使得胎盤內(nèi)低速血流達到最佳效果。將取樣框置于臍帶插入點正上方胎盤實質(zhì)內(nèi),預設置感興趣區(qū)取樣框大小為30 mm×20 mm。待胎兒處于安靜時,囑孕婦屏住呼吸,同時操作者屏住呼吸,探頭位置固定,此時凍結圖像,得到感興趣區(qū)超微血流成像中定量指標VI 值。將圖像存儲入工作站。本研究對胎盤的超聲檢查由1 名工作10 年以上的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師完成,每個胎盤采集3 次滿意圖像獲得VI 值,取三次測量平均值作為最終數(shù)據(jù)記錄。

1.4 觀察指標 觀察超微血流成像聲像圖特征；分析VI 值與孕周的相關性；總結VI 值在正常孕婦不同孕周的正常值參考范圍。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；VI 值與孕周的相關性采用線性相關分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超微血流成像聲像圖特征 Ⅰ組、Ⅱ組胎盤內(nèi)血管呈點狀分布；Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組胎盤內(nèi)血管呈樹枝狀分布,血管分支明顯增粗、增多。見圖1。

圖1 不同孕周的胎盤超微血流成像圖

2.2 VI 值與孕周的相關性 VI 值與孕周呈直線正相關(r=0.962,P＜0.05)。見圖2。

圖2 VI 值與孕周相關性

2.3 不同孕周組VI 值比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組孕婦VI 值兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。不同孕周正常胎盤超微血流成像VI 正常參考值的上下限采用x-±1.96s(95%正常值范圍)表示,見表2。

表1 各孕周組VI 值的比較()

表1 各孕周組VI 值的比較()

注：五組兩兩比較,P＜0.05

表2 各孕周組95%的醫(yī)學參考值范圍(x-±1.96s)

3 討論

胎盤是胎兒營養(yǎng)物質(zhì)獲取的重要場所,故胎盤灌注情況直接影響著胎兒的生長發(fā)育。目前臨床主要應用傳統(tǒng)彩色多普勒胎兒臍動脈、大腦中動脈以及孕婦子宮動脈的血流參數(shù)來間接估測胎盤灌注情況,預測胎兒宮內(nèi)狀況。既往研究中發(fā)現(xiàn)胎兒-胎盤代償機制的存在,只有當胎盤有效功能喪失70%以上時,胎兒臍動脈比值才會升高［4］。因此,臍動脈頻譜正常的胎兒,有可能胎盤灌注已經(jīng)出現(xiàn)問題了,胎兒、孕婦血流參數(shù)無法敏感、直接地反映胎盤血流灌注情況［5］。傳統(tǒng)彩色多普勒成像僅能顯示胎盤血管的初級分支,血流呈星點狀分布,次級和三級分支無法顯示。這是由于彩色多普勒難以探及血流速度低的血流情況,并且胎盤內(nèi)血管方向復雜,多數(shù)與超聲探頭聲速垂直,故無法具體評估胎盤的血流灌注情況。

超微血流成像是一種基于彩色多普勒基礎上發(fā)展起來的一種高靈敏、高分辨率的彩色血流顯示新技術,即使不用造影劑,也能做到將極低速度、微小血管顯示出來,目前已在臨床廣泛應用［6-10］。產(chǎn)科領域?qū)⒊⒀鞒上駪糜谌迅甙Y、IUGR 胎盤灌注的評價上［11］。國內(nèi)外學者研究指出,聯(lián)合超微血流成像技術能準確評估胎盤植入的程度和范圍［12,13］。本研究通過對不同孕周胎盤超微血流成像聲像圖序貫性研究發(fā)現(xiàn),隨著孕周的增加,胎盤內(nèi)血管分支增多,血管樹趨于完整。這表明,隨著妊娠進程,胎盤進一步發(fā)育,胎盤內(nèi)三級絨毛數(shù)量進一步增多,胎盤循環(huán)阻力下降,胎盤血流灌注增加。Sainz 等［14］的研究指出超微血流成像評價胎盤血管化的 發(fā)展與病理結果相符。Mack 等［15］研究證實超微血流成像技術下的血流圖接近超聲造影下胎盤內(nèi)絨毛的分支。超微血流成像的胎盤血流灌注圖像為臨床醫(yī)生提供了更直觀、簡便的胎盤內(nèi)血流信息。

超微血流成像中的VI 值為臨床從定量角度研究胎盤灌注問題提供了定量指標,VI 值表示單位容積內(nèi)被檢測到的血管數(shù)量。本研究中隨著孕周增加,胎盤VI 值呈上升趨勢,VI 值與孕周呈直線正相關(r=0.962,P＜0.05)。按孕周分組,Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組孕婦VI 值兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。并分別給出正常胎盤VI 值95%參考值范圍,成為今后評價妊娠胎盤的血流灌注的基礎,從定量角度為研究高危妊娠胎盤血流狀況提供了依據(jù)。

本文將超微血流成像應用于正常妊娠胎盤的血流灌注研究,為今后研究胎盤灌注不足相關疾病提供診斷信息。本研究仍存在局限性,隨著孕周的增加胎兒的運動增多,孕婦腹壁厚度影響以及僅能對前壁或者側壁胎盤進行研究,可否有其他的指標來克服這一不足有待進一步探討。