劉夢如，任 憑，梁發(fā)存，姜秀榮

近年來，人們在健康心理學(xué)領(lǐng)域的研究越來越普遍。預(yù)防和治療疾病，健康行為及其相關(guān)理論逐步受到公共衛(wèi)生學(xué)、社會科學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的重視。一項對促進(jìn)心力衰竭病人自我護(hù)理干預(yù)試驗的回顧性研究顯示，只有極少數(shù)研究明確使用基于理論的干預(yù)措施[1]，大多數(shù)研究還缺乏改善自我護(hù)理的機制規(guī)范，所以一項完善的、基于理論的行為改變干預(yù)措施可以作為一種有效的工具，并在實踐中使用。鑒于此，COM-B(capability,opportunity,motivation,behavior)模型應(yīng)運而生。COM-B理論模型在2011年由Michie等[2]首先提出，該理論模型詳細(xì)闡述了人們需要能力(C)、機會(O)和動機(M)來實現(xiàn)行為(B),如圖1所示。COM-B模型是“行為改變輪”(如圖2所示)的核心及行為的來源，行為的來源主要包括動機、能力和機會，此外還包括教育、說服等。該理論模型認(rèn)為只有當(dāng)個體具備能力、機會及動機時才能實現(xiàn)某種行為的改變。在國外，該模型被廣泛應(yīng)用于個體健康促進(jìn)[3]、能源節(jié)約[4]、疾病預(yù)防[5]。在國內(nèi)，已有研究者分別將其應(yīng)用于癌癥病人疼痛健康教育和腦卒中病人康復(fù)鍛煉依從性的研究[6-7]，此外在疾病自我管理[8]及心力衰竭病人移動平臺構(gòu)建[9]的研究中也有涉及。本研究通過綜述COM-B模型的概述及其應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為我國開展進(jìn)一步相關(guān)研究提供參考。

圖1 COM-B模型

圖2 行為改變輪

1 COM-B模型的概念及內(nèi)容框架

1.1 COM-B模型的概念 COM-B是“行為改變輪”理論框架的中心，它包含能力、機會和動機3個基本條件，并圍繞著9種干預(yù)功能，如圖2所示，旨在解決一種或多種有關(guān)問題。①教育：增加知識與提高理解力；②說服：通過溝通來刺激積極或消極的感覺或行為；③激勵：基于預(yù)期的獎勵；④強制：加重要接受的懲罰或付出的代價；⑤培訓(xùn)：傳授技能；⑥限制：通過使用法則來減少參與目標(biāo)行為的機會；⑦環(huán)境重建：改變自然或社會環(huán)境；⑧建模：樹立一個人們渴望模仿的榜樣；⑨實現(xiàn)：通過改進(jìn)方法或減少障礙來提高能力或增加機會[10]。在制定干預(yù)策略時，COM-B模型恰好可以通過研究對象行為的能力、動機和機會因素，對如何達(dá)到預(yù)期行為提供科學(xué)意見，并為行為干預(yù)的設(shè)計提供理論指導(dǎo)，這也是它區(qū)別于其他理論模型的優(yōu)勢。

該模型提出，一個人要在特定時刻從事某一特定行為(B)，他們必須具備身體和心理能力(C)，并且要有機會(O)去做這種行為，對動機(M)的定義涵蓋了基本的驅(qū)動力和自動過程。如果沒有發(fā)生想要的行為(或發(fā)生了不想要的行為)，那么對行為的決定因素的分析將有助于定義：需要改變什么才能使想要的行為發(fā)生(或停止不想要的行為)[11]。

1.2 COM-B模型的內(nèi)容框架

1.2.1 能力 能力是指個體參與相關(guān)活動的能力，分為身體能力(身體技能、力量或耐力)與心理能力(參與必要思維過程的知識、心理技能，如理解力、推理能力等)。身體能力可以通過身體技能發(fā)展來實現(xiàn)，這是訓(xùn)練的重點，或者可能通過藥物、手術(shù)等使干預(yù)措施得以實現(xiàn)；心理能力可以通過傳授知識、訓(xùn)練認(rèn)知和行為技能，或通過藥物等干預(yù)措施來實現(xiàn)。

1.2.2 機會 機會即環(huán)境，指保障或促進(jìn)個體行為發(fā)生的所有外部因素，分為物理環(huán)境(包括時間、資源、地理位置、誘因、物質(zhì)等)與社會環(huán)境(如文字、觀念、人際影響、社會文化習(xí)俗等)。環(huán)境是有效設(shè)計和實施干預(yù)措施的關(guān)鍵，但它仍然沒有形成理論，也沒有得到充分的研究[12]。

1.2.3 動機 動機指激勵和指導(dǎo)機體行為的大腦活動過程，分為反射性動機(包括計劃與評估)與自發(fā)性動機(包括情感反應(yīng)、愿望、沖動、壓抑、驅(qū)動狀態(tài)與反射反應(yīng)的自發(fā)過程)。自發(fā)性動機可以通過聯(lián)想學(xué)習(xí)來實現(xiàn)，聯(lián)想學(xué)習(xí)可以引起與行為目標(biāo)有關(guān)的積極(或消極)感覺和沖動，模仿學(xué)習(xí)、習(xí)慣養(yǎng)成或?qū)ψ园l(fā)性動機過程的直接影響(例如通過藥物)；反射性動機可以通過增加知識和理解，引發(fā)對行為目標(biāo)的積極(或消極)情緒來實現(xiàn)。例如機會可以影響動機和行為，行為可以改變能力、動機和機會。

1.2.4 行為 一項特定的干預(yù)可能會改變行為系統(tǒng)中的一個或多個組件。此理論模型反映出人們執(zhí)行某一特定的行為(B)時，必須具備身體和心理方面的能力，并且有機會(O)去實現(xiàn)這一行為，此行為的動機(M)在一定時間內(nèi)會勝過任何其他行為動機。COM-B模型中能力、機會及動機與行為是模型中的組件，4個組件相互作用與反作用，若一個或多個組件被特定的干預(yù)改變，其他組件也隨之改變[10]。

2 COM-B模型在行為改變中的應(yīng)用研究

2.1 疾病預(yù)防 Barker等[11]將COM-B模型應(yīng)用于聽力學(xué)領(lǐng)域，以分析聽力受損者和與之相關(guān)的專業(yè)人員的行為，并提供可用于干預(yù)設(shè)計的信息，結(jié)果顯示COM-B模型的應(yīng)用可促進(jìn)聽力受損的成年人定期、長期使用助聽器。在愛爾蘭科克市一家婦產(chǎn)醫(yī)院，COM-B模型被應(yīng)用于改善不同孕期超重或肥胖婦女參加身體活動鍛煉的研究，婦女在懷孕期間缺乏增加安全鍛煉的知識，并且從助產(chǎn)士那里獲得的信息是有限的，通過COM-B模型確定了影響不同孕期超重或肥胖婦女從事體育活動鍛煉的能力、動機和機會的各種障礙和促進(jìn)因素，其中“知識”是最常見的一種影響行為的障礙因素，應(yīng)用COM-B模型提高了超重或肥胖婦女行為改變依從性，此模型可被用來指導(dǎo)超重或肥胖孕婦提高體力活動水平[13]。研究表明，婦女整個孕期和產(chǎn)后12個月內(nèi)的體力活動水平較低[14]。Ellis等[15]將COM-B模型應(yīng)用于影響婦女產(chǎn)后體力活動因素的行為學(xué)分析，制定出最佳實踐指南，結(jié)果顯示該模型可用于指導(dǎo)這類人群體力活動的干預(yù)發(fā)展。綜上所述，COM-B模型在疾病預(yù)防中的應(yīng)用十分廣泛，可用于聽力學(xué)領(lǐng)域、產(chǎn)婦身體鍛煉、孕婦體力活動等多個領(lǐng)域，預(yù)防疾病發(fā)生，避免產(chǎn)生不良后果。COM-B模型在疾病預(yù)防方面的研究還亟須進(jìn)一步的擴展和應(yīng)用，為每個領(lǐng)域的病人和醫(yī)務(wù)人員提供個體化的指導(dǎo)。

2.2 健康促進(jìn) 工作場所過度久坐會產(chǎn)生一系列不良的健康后果，COM-B模型可以通過對過度久坐上班族的系統(tǒng)應(yīng)用，了解上班族過度久坐的行為驅(qū)動因素，從而開發(fā)并創(chuàng)建行為干預(yù)措施，該干預(yù)措施可以用來減少上班族在工作場所過度久坐的習(xí)慣[16-17]。Munir等[18]應(yīng)用COM-B模型來確定影響工作場所久坐行為的因素，并且確定在干預(yù)過程中促進(jìn)行為改變最合適的策略，以此進(jìn)行干預(yù)試驗，并提供兩種不同桌子選擇，減少人員工作場所久坐時間，確定了減少工作中坐著時間的障礙和促進(jìn)因素，為減少上班族在工作場所久坐提供了有利的干預(yù)措施。在一項定性研究中，在15所醫(yī)院中確定了可能影響急診室臨床路徑實施的一組全面的障礙和促進(jìn)因素，考慮到臨床路徑在實施中的復(fù)雜性，研究發(fā)現(xiàn)COM-B模型更有助于確定影響臨床路徑實施的障礙和促進(jìn)因素，通過干預(yù)障礙因素，可提高臨床路徑實施效率，具有改善病人結(jié)局和降低醫(yī)療成本的潛力[19]。Abreu-Placeres等[20]應(yīng)用COM-B模型探討牙醫(yī)對于齲病治療的決策，制定出一份能夠?qū)x齒治療最佳做法的“行為診斷”量表，結(jié)果顯示該量表可更好地改變牙科醫(yī)生在實施齲病最佳治療中所面臨的障礙。Moore等[21]通過COM-B模型創(chuàng)建了與障礙和干預(yù)活動相匹配的指南，該指南繪制了障礙、干預(yù)活動和行為改變的結(jié)構(gòu)圖，以便根據(jù)實際情況量身定制干預(yù)措施。基于模型的健康促進(jìn)方式比傳統(tǒng)健康教育更有優(yōu)勢，可通過確定影響健康生活方式的障礙和促進(jìn)因素來改變行為。李福霞等[6,22]將該理論模型應(yīng)用于癌痛病人和胃癌病人的健康教育中，依據(jù)COM-B理論模型制定相應(yīng)干預(yù)策略，構(gòu)建癌痛病人的健康教育途徑，建立了病人正確處理及管理癌痛的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌痛病人的疼痛強度和服藥依從性均得到明顯改善，但對病人的生活質(zhì)量沒有明顯影響。未來在理論模型基礎(chǔ)上構(gòu)建干預(yù)策略，還應(yīng)考慮干預(yù)樣本的文化習(xí)俗和傳統(tǒng)觀念的影響，以期發(fā)揮模型的最大價值。在基于理論模型的指導(dǎo)下對關(guān)鍵的障礙和推動因素進(jìn)行系統(tǒng)評估，制定出有針對性的干預(yù)設(shè)計方案，才能更好地應(yīng)用于健康促進(jìn)領(lǐng)域。

2.3 公共衛(wèi)生 Mcdonagh等[23]將初級保健從業(yè)者的全科醫(yī)生實施衣原體檢測障礙和促進(jìn)的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，結(jié)果顯示將COM-B模型應(yīng)用于實施衣原體檢測中，已經(jīng)開發(fā)出一個實施和增加衣原體檢測的連貫框架，專注于識別適當(dāng)?shù)男袨楦淖兗夹g(shù)，以改進(jìn)實施和增加衣原體檢測。Smits等[24]為了從能力、機會和動機方面解釋目標(biāo)行為，對癌癥病人早期癥狀的障礙和促進(jìn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并將其映射到COM-B模型上，對所有腫瘤部位的實際或預(yù)期癥狀表現(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)對癌癥缺乏了解及自身對身體素質(zhì)的不夠重視，導(dǎo)致低收入群體對癌癥的意識不夠。通過實施教育和實踐相結(jié)合的干預(yù)手段，可提高貧困地區(qū)病人的癌癥意識和求助行為水平。Agbadjé等[25]將COM-B模型應(yīng)用于提高孕婦唐氏綜合征產(chǎn)前篩查率的質(zhì)性研究中，目標(biāo)行為是在產(chǎn)前隨訪期間，孕婦和她們的伴侶使用病人決策輔助工具進(jìn)行唐氏綜合征篩查，應(yīng)用COM-B模型選擇了“心理能力”(知道如何使用輔助工具)、“物理機會”(輔助工具是可用的)、“社交機會”(可以看到別人在使用這個決策輔助工具)和“反思性動機”(相信它可能是有用的)找出孕婦需要改變的地方，制定出關(guān)注孕婦需求且易于接受的干預(yù)措施，使孕婦的產(chǎn)前篩查率大幅度提高，使畸形兒的出生率明顯降低。梁雪梅等[26]將該理論模型應(yīng)用于艾滋病病人中，艾滋病病人自身承受有較大的心理壓力，常會產(chǎn)生焦慮、羞恥、抑郁感，通過構(gòu)建基于COM-B模型的干預(yù)措施，建立目標(biāo)、形成能力、強化能力、個體性隨訪指導(dǎo)、建立模范、提供機會，有利于改善艾滋病病人的心理情緒和生活質(zhì)量。COM-B模型在我國應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究相對較少，未來還應(yīng)在該領(lǐng)域進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。在之后的干預(yù)性研究中，可借助文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性研究來改變所要改變的行為，制定干預(yù)性措施，保證該理論模型產(chǎn)生的干預(yù)效果重復(fù)且穩(wěn)定，以便在臨床中進(jìn)行推廣。

2.4 自我管理 Whittal等[27]開展了基于COM-B模型的干預(yù)研究以增強慢性病病人的自我護(hù)理能力，采用定量和定性分析描述了COM-B模型作為設(shè)計行為改變干預(yù)框架的應(yīng)用，心力衰竭病人自我護(hù)理干預(yù)遵循系統(tǒng)的發(fā)展過程，實施行為改變干預(yù)和疾病管理計劃，結(jié)果顯示心力衰竭病人自我護(hù)理能力得到明顯改善。性傳播感染是一個主要的公共衛(wèi)生問題，具有很高的社會和經(jīng)濟(jì)成本[28]，Webster等[29]通過研究男性避孕套使用的障礙與促進(jìn)因素，結(jié)合社區(qū)對男性避孕套使用情況的半結(jié)構(gòu)化訪談信息，將COM-B模型應(yīng)用于改善男性避孕套使用方面，開發(fā)了一項可提高男性避孕套使用率的交互式干預(yù)技術(shù)。此外國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，基于COM-B模型的護(hù)理干預(yù)能明顯改善艾滋病住院病人的心理情緒及生活質(zhì)量[26]。Zou等[30]基于COM-B模型研究慢性心力衰竭病人自我護(hù)理行為的影響因素，結(jié)果顯示病人的社會支持、患病年限對自我護(hù)理維持產(chǎn)生直接影響，并且通過自我護(hù)理信心間接對自我護(hù)理維持產(chǎn)生作用。同伴支持可有效地應(yīng)用于提高慢性病病人的自我管理能力中，通過提供支持、交流知識與經(jīng)驗，幫助慢性病病人維持和達(dá)到自我管理的目標(biāo)從而控制疾病[31]。在對癌痛病人健康教育研究中，從病人能力、機會、動機3個方面進(jìn)行干預(yù)，可改善癌痛病人的行為，不但幫助病人與家屬克服疼痛有關(guān)障礙，提高服藥依從性，減輕疼痛強度及疼痛干擾，還能夠提高病人的生存質(zhì)量。在成人精神疾病病人中，行為改變干預(yù)措施對于提高病人增加體育鍛煉的依從性也有實用效果[32-33]。

有國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用該模型研究對癌痛病人動機、能力、機會的重建和塑造，制定了適合癌痛病人的健康教育模式，關(guān)注病人的主觀能動性，增強病人對疼痛的控制及應(yīng)對信念，從而建立以病人為中心、動態(tài)及護(hù)患互動的健康教育模式，降低病人疼痛強度[6]。周丹等[8]基于COM-B模型構(gòu)建了糖尿病病人自我管理平臺，從疾病管理能力、動機、機會3個層面構(gòu)建糖尿病病人健康管理方案，涉及疾病相關(guān)知識、病人自我認(rèn)知、情緒管理技巧、社會支持等多個方面，該平臺的構(gòu)建與應(yīng)用有助于控制病人血糖水平，改善自我管理能力。馬春花[34]基于該模型探討影響中青年高血壓病人自我護(hù)理行為的因素，用高血壓知識、體力活動、抑郁程度來評估病人能力，用家庭功能、個體的人口學(xué)與疾病特征反映機會，用自我護(hù)理信心來測量動機，分析出了影響病人自我護(hù)理行為的因素?；贑OM-B模型制定干預(yù)策略提高病人自我管理能力，或者構(gòu)建自我管理平臺，改變了傳統(tǒng)的填鴨式健康教育方式，更為重視病人行為改變的能力和動機，使病人自發(fā)性地改變行為，更有助于提高病人的自我管理能力和自我管理效能。

3 思考與展望

基于COM-B模型的行為改變干預(yù)策略，能突出以病人為中心的自我管理式的健康教育，能提高病人及家屬對疾病的自我管理水平，增強其自我效能。COM-B理論模型通過給予正確的信念、積極的健康行為干預(yù)和健康生活方式的建立，使病人主動學(xué)習(xí)護(hù)理知識，學(xué)習(xí)護(hù)理技能，促進(jìn)疾病的預(yù)防和康復(fù)。在我國，COM-B模型還處于引進(jìn)階段，未來應(yīng)在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

針對實施健康干預(yù)依從性不佳的病人，通過培養(yǎng)其能力、機會和動機，可以交互地改變健康行為。對于青少年或年輕人來說，COM-B模型可以被有效用于提高參與者日常健康行為依從性[35]。在急救醫(yī)學(xué)和兒科領(lǐng)域，由于病人群體的復(fù)雜性和多變性，一個專業(yè)的行為改變干預(yù)模型是非常有幫助的[36]，未來的研究應(yīng)確定干預(yù)功能、政策類別和行為改變技術(shù)，以量身定制的干預(yù)措施來改變行為。到目前為止，基于COM-B模型的研究只是朝著發(fā)展理論和循證干預(yù)措施的方向邁出了第一步，未來的研究應(yīng)確定干預(yù)類型和行為改變技術(shù)，解決已確定的因素，以改善實施情況。