肖沙璐，沈 韻，趙欣穎，鄭 崢，王 穎，俞靜嫻

植入式靜脈輸液港(totally implantable access ports,TIAPs)是一種完全植入人體的閉合裝置，由尖端位于上腔靜脈的硅膠導管及埋植于皮下的注射座組成，簡稱為輸液港(PORT)[1-2]，可為長期輸液及化療病人提供安全有效的靜脈通路[3-4]。然而輸液港也可引起多項并發(fā)癥，其中導管堵塞是其目前在臨床使用過程中最常見的并發(fā)癥之一[5]，且導管一旦發(fā)生堵塞會導致病人的治療中斷，嚴重者需拔除或重置導管，造成經濟損失的同時影響疾病的治療效果[6]。國外研究表明，護理人員可通過輸液港維護環(huán)節(jié)來預防、及早發(fā)現并治療輸液港相關并發(fā)癥[7-9]。2015年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心[10]發(fā)布了關于植入式靜脈輸液港插針與沖管的證據總結，最新美國靜脈輸液護理指南[11]新增輸液港操作規(guī)范。雖然我國中心靜脈通路上海協作組[4]在2015年已推出完全植入式靜脈輸液港維護以及并發(fā)癥防治的專家共識，但在臨床上仍缺乏維護成人輸液港具體、可實施的統(tǒng)一規(guī)范標準。本研究旨在總結目前有關預防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據，并結合臨床現狀開展循證實踐，構建科學本土化的護理規(guī)范，提升護理質量。

1 證據總結

1.1 證據檢索 以“central vascular access device/central venous/central vascular access device”AND“occlusion/blockage”AND“adult”為英文關鍵詞；以“植入式靜脈輸液港/輸液港”“堵管/維護”為中文關鍵詞，檢索BMJ(British Medical Journal)最佳臨床實踐、Cochrane圖書館、JBI(The Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、美國靜脈輸液護理學會(Intravenous Nurses Society,INS)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical and Excellence,NICE)、MEDLINE、荷蘭醫(yī)學文摘數據庫、中國知網(CNKI)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學數據庫內有關成人植入式靜脈輸液港維護的所有證據,包括指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識，檢索時間為2009年1月—2019年9月。

1.2 納入文獻基本情況 文獻納入標準：研究對象為成人植入式靜脈輸液港病人；研究類型為指南、證據總結、系統(tǒng)評價等；結局指標包括堵管率、凝血功能、維護費用、維護時間；語種限定為中文及英文；時間限定為2009年1月—2019年9月已發(fā)表的文獻。排除標準：直接翻譯的文獻；僅包括目錄、摘要的簡要文獻；證據與參考文獻間無清晰聯系，無法判定等級的文獻。依據檢索策略及限制條件篩選后，最終納入13篇文獻，其中INS指南1篇[11]，系統(tǒng)評價4篇[12-15]，推薦實踐1篇[16]，證據總結7篇[10,17-22]。見表1。

表1 納入文獻一般情況

1.3 納入文獻的質量評價結果 ①指南的質量評價結果：本研究納入1篇INS指南，采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[23]進行評價，INS指南[11]≥60%的領域數為8個，≥30%的領域數為4個，準予納入。②系統(tǒng)評價的質量評價結果：本研究納入4篇系統(tǒng)評價，根據AMSTAR工具進行方法學質量評價[24]，4篇[12-15]在條目10“所提出的政策或實踐推薦建議是否基于系統(tǒng)評價結果？”、條目11“是否對進一步的研究提出特定的方向性建議？”的評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”。③推薦實踐的質量評價：本研究納入1篇推薦實踐[16]，所有條目評價結果均為“是”。④證據總結的質量評價：本研究納入7篇證據總結，尋找證據觀點對應的原始文獻，使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準對該類研究進行評價[25]，3篇[26-28]在條目8“隨訪是否完整？如果不完整，有何策略？”的評價結果為不清楚，其他條目的評價結果均為“是”，2篇[29-30]在條目2“是否實施分配隱藏”的評價結果為“否”、條目13“實施和分析過程中是否出現偏倚？”的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”，2篇[31-32]在條目11“結局指標的測量方式是否具有可信度”的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”。

1.4 證據匯總 對以上獲取的證據進行梳理與總結，匯總見表2。

表2 預防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據匯總

2 對象與方法

2.1 研究對象 本研究以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健模式[33]及復旦大學基于證據的持續(xù)質量改進模式[34]為理論框架，于2019年9月—2020年5月在某三級甲等醫(yī)院的靜脈輸液治療(靜療)門診實施預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據的護理實踐研究。選取2019年12月9日—2020年3月1日靜療門診輸液港維護病人2 558例設為對照組，剔除維護后未檢測血小板計數病人546例，最終納入2 012例；選取2020年3月2日—2020年5月24日靜療門診輸液港維護病人2 633例設為試驗組，剔除維護后未檢測血小板計數病人588例，最終納入2 045例。納入標準：年齡≥18歲；在本院靜療門診進行系統(tǒng)的輸液港維護，具有完整的臨床資料和實驗室結果的病人；病人知情同意，自愿參與并能配合調查。

2.2 干預方法 對照組實施輸液港常規(guī)維護方法，試驗組實施預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據的維護方法。具體如下。

2.2.1 形成證據審查表 開展專家函詢，邀請靜療領域專家、護理管理者、麻醉科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等共10位專家根據FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness,FAME)原則，對整合的最佳證據進行可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個維度的評價。最終意見：4條證據均可行。結合證據轉化的臨床情境及本醫(yī)療機構資源，構建了4條質量審查指標，并確定審查方法。

2.2.2 基線審查 依據質量審查表，于2019年10月14日—2019年11月10日對我院靜療門診5名護理人員、970例病人進行為期1個月的基線審查，審查內容如下。指標1：靜療門診護士使用無菌生理鹽水對輸液港進行封管；指標2：靜療門診護士在輸液港維護時，刺入的無損傷針斜面開口朝向港體與導管連接處的反方向；指標3：靜療門診護士對輸液港進行沖封管時，沖管液量不少于6 mL，封管液量不少于3.6 mL；指標4：靜療門診護士對輸液港進行封管時，指導病人避免處于港體側臥位。在審查中發(fā)現，指標1執(zhí)行率為0，指標2執(zhí)行率為5.98%，指標3執(zhí)行率為92.37%，指標4執(zhí)行率為36.29%。

2.2.3 障礙因素分析及對策

2.2.3.1 障礙因素 分析實施最佳證據的障礙因素：①病人對使用生理鹽水進行封管存在顧慮；②醫(yī)務人員缺乏預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據相關知識；③靜療門診缺乏預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據的標準化流程。

2.2.3.2 制定對策 針對障礙因素制定相關對策：①操作前對病人進行最佳證據相關的宣教及操作步驟改變的告知及解釋，取得病人的理解及配合；維護時對導管功能進行評估，并做好相關記錄，定期隨訪；觀察病人在輸液港維護后2周內的血小板計數，評估凝血功能有無異常；通過靜療微信公眾號平臺推送相關知識，向病人進行知識普及。②整理最佳證據相關知識，制作培訓資料，對醫(yī)務人員進行理論培訓；對靜療護士進行操作培訓；對維護過程進行評估、指導和監(jiān)督；定期對靜療護士操作進行考核。③修訂新版操作流程，并錄制相關操作教學視頻進行多元化推廣。

2.3 評價指標 ①比較兩組病人進行輸液港維護后的堵管發(fā)生率。查閱文獻過程中發(fā)現各類研究對輸液港堵管的具體標準沒有明確描述，因此研究團隊根據文獻內容結合工作經驗確定了堵管標準：在胸部X線提示病人體內導管走形及尖端位置正常后，病人處于安靜狀態(tài)，雙臂自然下垂(臥床時取平臥或半臥位，手臂安放在體側)，輸液瓶至輸液港進針部位水平落差大于60 cm，輸液滴速小于每分鐘50滴。②比較兩組病人輸液港維護的費用。③比較兩組病人進行輸液港維護后兩周內的血小板計數。④比較靜療護士對兩組病人進行輸液港維護的操作時間。由固定項目負責人測量靜療護士對兩種不同維護方法所使用的時間，包括核對、評估、安置體位、用物準備、維護實施過程、處理用物、記錄。⑤靜療護士對最佳證據的執(zhí)行情況。⑥對5名靜療護士進行“預防輸液港堵管最佳證據匯總理論試題”測試，比較靜療護士干預前后對最佳證據相關知識的掌握情況。

2.4 倫理問題 本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。訪談前向受試者說明研究的目的、意義和過程，并簽署知情同意書。

3 結果

3.1 兩組病人基本情況比較 干預前兩組病人性別、年齡、診斷情況比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表3。

表3 兩組病人基本情況比較

3.2 兩組病人堵管率、維護費用、血小板計數及維護時間比較 試驗組堵管率略低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組維護費用低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。試驗組血小板計數略低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組輸液港維護時間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組病人堵管率、維護費用、血小板計數及維護時間比較

3.3 靜療護士對最佳證據的執(zhí)行情況 在最佳證據應用期間依據質量審查表，于2020年9月14日—2020年10月11日對我院靜療門診5名靜療護士、980例病人就4條審查指標進行第二輪審查。在審查過程中發(fā)現，指標1、指標3執(zhí)行率為100%，指標2執(zhí)行率為99.59%，指標4執(zhí)行率為99.80%。較最佳證據應用前有明顯改善。

3.4 靜療護士對最佳證據相關知識的掌握情況 干預前5名靜療護士測試得分為(61.00±3.21)分，干預后5名靜療護士測試得分為(97.20±2.31)分；干預后得分明顯高于干預前，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-20.468,P<0.001)。

4 討論

4.1 最佳證據應用的科學性及安全性 調查發(fā)現，國外研究依據現有指南標準僅對輸液港維護中插針這一項內容進行循證實踐[35]。國內存在僅對單一證據總結進行循證實踐[36]；缺乏證據總結中證據等級與實踐標準；因語言、檢索能力的缺乏，國外證據引進較少；本土化指南與證據總結的數量極少；誤把原始文獻結果作為最佳證據應用[37]等問題。本研究在進行證據檢索時，依據循證“6S”金字塔模型對植入式靜脈輸液港堵管相關證據進行檢索。檢索的數據庫均為目前知名的醫(yī)學及護理領域數據庫，包括NICE、RNAO、INS網站、JBI、Cochrane、PubMed及CNKI等，內容包括預防成人植入式靜脈輸液港堵管相關的最新臨床指南、系統(tǒng)評價、證據總結、推薦實踐等。由2名具有循證護理學培訓背景的研究人(具備文獻檢索、證據分級和證據質量評價方面的實踐經驗)對檢索到的文獻進行文獻篩選及質量評價。在證據匯總后，由經驗豐富的臨床專家就證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，以確保證據具有科學性和實用性。本研究通過分析最佳證據與實踐的差距，構建了本土化預防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳實踐方案。

4.2 最佳證據的應用能有效改善病人各項結局指標 在本研究中，通過最佳證據的應用，病人的各項結局指標均得到改善，靜脈輸液港病人的堵管率由0.099%下降至0.098%，維護費用由(188.44±34.31)元下降至(176.92±32.41)元。與此同時，統(tǒng)計了應用最佳證據前后輸液港病人的凝血功能指標(血小板計數)，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義。因此，預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據的應用在保證病人安全帶管的前提下有效控制了醫(yī)療成本。

4.3 最佳證據的應用能提高靜療護士的知識與實踐技能 本研究顯示，靜療護士完成輸液港維護的時間由(234.43±22.52)s縮短至(171.42±21.31)s；通過最佳證據相關業(yè)務培訓后，靜療護士最佳證據相關知識得分由(61.00±3.21)分提升至(97.20±2.31)分。由此可見，通過對靜療護士最佳證據相關知識的專業(yè)培訓及最佳證據的臨床應用，拓寬了靜療護士的相關知識儲備，規(guī)范了靜療護士實施輸液港維護的操作行為，同時提高了靜療護士的工作效率。

4.4 最佳證據的應用能完善護理質量標準 在本研究中，通過醫(yī)務人員操作標準的修訂、規(guī)范及相關流程的建立等，將預防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據應用到臨床工作中，建立了“靜療門診輸液港操作SOP”。該舉措不僅優(yōu)化了流程，促進了最佳證據在臨床中的應用與推廣，彌補了臨床與證據之間的差距，同時有助于改善醫(yī)患關系，提升護理質量，合理化使用醫(yī)療資源，減少不必要的浪費。

5 小結

本研究通過借助循證方法總結預防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據，經臨床應用證實可行、有效，不僅改善了病人的臨床結局與生活質量，同時規(guī)范了醫(yī)務人員實施輸液港維護的工作行為、優(yōu)化了系統(tǒng)操作流程，為后期推廣研究提供了一定的基礎與借鑒。