瞿婕 成拾明 阮坤煒 劉思維 鄭武 張勇

患者男性，61歲，因“雙眼眼紅、眼磨1 d”入院，患者1 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼紅、眼磨，伴眼脹、流淚及視力下降，偶爾伴眼前“閃光感”。既往有肋間神經(jīng)痛病史5個(gè)月余，支氣管炎病史2個(gè)月余。入院?？茩z查：右眼視力0.2，左眼0.25，雙眼眼壓14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙眼球結(jié)膜充血，角膜透明，內(nèi)皮面彌漫塵狀KP，前房軸深約4CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，晶狀體密度增高，眼底：雙眼視乳頭邊清色正，后極部可見點(diǎn)片狀黃白色改變，以右眼中心凹處及左眼視盤鼻側(cè)明顯，雙眼黃斑區(qū)中心凹反光欠清(圖1)。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)示：雙眼黃斑區(qū)囊樣水腫(圖2)；熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)示：造影中晚期見雙眼黃斑區(qū)花瓣樣熒光改變、雙眼視乳頭高熒光、邊界不清；視網(wǎng)膜散在絮狀熒光改變。結(jié)合病史造影提示：視乳頭高熒光(雙：視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎可能性大)(圖3)。2017年8月我院骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：增生性骨髓象；2017年9月血常規(guī):C-反應(yīng)蛋白為31.7 mg/L↑，血沉為87 mm/h↑?；颊呷朐汉?，行輔助檢查：C-反應(yīng)蛋白35.34 mg/L↑；HLA-B27，類風(fēng)濕因子均正常。入院診斷為：雙眼黃斑水腫，雙眼視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。入院后第1天全身予以80 mg甲強(qiáng)龍靜滴，第2天改為強(qiáng)的松片口服(40 mg/d)，激素使用期間予以補(bǔ)鉀、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鈣等預(yù)防激素并發(fā)癥。出院?？魄闆r：右眼視力0.4，左眼0.5，雙眼眼壓15 mmHg，雙眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，內(nèi)皮面KP有吸收，前房軸深約4CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，晶狀體密度增高，眼底基本同前。院外口服強(qiáng)的松(40 mg/d，每周減5 mg)，典必殊滴眼液滴雙眼，2周后查雙眼視力1.0，余陰性。2個(gè)月后患者主訴“左眼眼紅、眼脹1 d”來院，?？茩z查：右眼視力0.6，左眼0.5，眼壓：右眼16 mmHg，左眼36 mmHg。左眼球結(jié)膜混合性充血，角膜水腫，其后見散在彌漫塵狀KP，前房較淺，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，余未見明顯異常。收治入院后，再次激素治療(方法同前)，另給予噻嗎洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液降眼壓治療；出院?？魄闆r：雙眼視力0.6，眼壓正常，雙眼角膜透明，KP吸收完全。4個(gè)月后患者再次來院，?？茩z查提示：右眼視力0.5，左眼0.5 ，眼壓：右眼 32 mmHg，左眼42 mmHg。雙眼球結(jié)膜混合性充血，角膜透明，其后見散在彌漫塵狀KP，前房軸深3CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體密度增高，再次靜脈使用甲強(qiáng)龍針+局部激素、降眼壓等治療。治療后雙眼視力0.8，眼壓均正常。2019年12月患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣短1年余，加重1周”就診于我院呼吸科，入院胸部CT示:氣管及支氣管管壁增厚，考慮復(fù)發(fā)性多軟骨炎可能性大。支氣管鏡檢查示：咽部正常，氣管黏膜充血、肥厚，隆突增寬，位置居中，左、右支氣管黏膜充血、肥厚，右上葉前支、右中葉、左上葉管腔呈外壓性變扁，于氣管中段黏膜取檢，ROSE提示慢性炎癥，留取沖洗液送檢涂片常規(guī)，結(jié)論：支氣管炎癥改變。后經(jīng)病例資料查詢后知曉，患者2016年11月曾行鼻息肉切除術(shù)，2017年5月6日于我院耳鼻喉科行會(huì)厭新生物切除術(shù)，病理檢查提示：黏膜慢性炎癥伴增生；2020年1月于我院呼吸科行耳廓病檢，病理提示：散在少許慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合患者既往眼部病史，且眼部發(fā)病前2個(gè)月的支氣管炎病史及發(fā)病前5個(gè)月的肋間神經(jīng)痛病史疑似復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)發(fā)作眼外表現(xiàn)，結(jié)合患者既往耳鼻部表現(xiàn)及相關(guān)病史，考慮患者眼部表現(xiàn)的葡萄膜炎癥及青光眼表現(xiàn)與RP相關(guān)。

圖1 眼底照相結(jié)果 圖2 OCT檢查結(jié)果 圖3 FFA結(jié)果

討論：RP是一類少見的累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩解的進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等[1]。病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，如累及喉氣管、支氣管者則預(yù)后差[2，3]。此病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其發(fā)病與患者存在易感基因有關(guān)。推測(cè)體液與細(xì)胞免疫機(jī)制共同參與，Ⅱ型膠原蛋白容易受累。研究認(rèn)為，患者受到外傷、炎癥、過敏等因素時(shí)，致病因子侵襲軟骨基質(zhì)，使其暴露抗原性，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)軟骨的膠原成分及與之相似的鞏膜、葡萄膜、玻璃體、視神經(jīng)內(nèi)膜及束膜、主動(dòng)脈中、內(nèi)層的結(jié)締組織、心瓣膜、氣管黏膜下基底膜、關(guān)節(jié)滑膜等產(chǎn)生了免疫攻擊和破壞，其中軟骨和其相關(guān)結(jié)締組織最易受到損傷，也有神經(jīng)系統(tǒng)受累，已有病理證實(shí)機(jī)制是繼發(fā)性血管炎[4]。另有研究表明，在RP患者體內(nèi)檢測(cè)到抗膠原Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型自身抗體、抗matrlin-1和COMP 抗體，提示RP 發(fā)病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)[5]。

RP眼部受累常見，眼部并發(fā)癥多為眼球突出、眼瞼水腫、眼外肌麻痹、鞏膜外層炎、鞏膜炎、結(jié)膜炎、外周潰瘍性角膜炎、角膜變薄或穿孔、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜滲出[1]。目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道最多見結(jié)膜炎，國(guó)外最常見為鞏膜炎、葡萄膜炎等[3，6]。眼部表現(xiàn)多見于全身表現(xiàn)后，可多種眼病共存，反復(fù)發(fā)作，有時(shí)葡萄膜炎可為此病的最初表現(xiàn)[7]。已知葡萄膜炎患者常繼發(fā)青光眼，眼壓升高引起患者視力下降甚至致盲，其產(chǎn)生機(jī)制主要與炎性細(xì)胞或蛋白沉淀阻塞小梁網(wǎng)、小梁網(wǎng)因炎癥腫脹或功能障礙、虹膜周邊粘連致前房角關(guān)閉、虹膜后粘連和瞳孔阻滯等導(dǎo)致房水引流障礙；房水中前列腺素和炎性因子的增加也可引起眼壓升高，長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用也與繼發(fā)性青光眼有關(guān)[8，9]。

本報(bào)告中患者為老年男性，RP早期眼外表現(xiàn)主要為肋間神經(jīng)痛，因眼部癥狀在眼科治療，主要表現(xiàn)為雙眼發(fā)病，表現(xiàn)為雙眼視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，合并前葡萄膜炎，電子支氣管鏡顯示支氣管炎性改變；纖支鏡灌洗液考慮肉芽腫性炎可能。氣管黏膜病理檢查提示黏膜中度慢性炎，胸部CT:氣管及支氣管管壁增厚，考慮復(fù)發(fā)性多軟骨炎，耳廓病理見散在少許慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，滿足氣管及耳部軟骨炎表現(xiàn)，此為后期的眼外表現(xiàn)。結(jié)合患者既往就診史、特異性的輔助檢查結(jié)果可確診該病。該患者糖皮質(zhì)激素治療兩月后，左眼繼發(fā)青光眼，考慮其發(fā)病與上述機(jī)制相關(guān)。根據(jù)患者相關(guān)病史，肋間神經(jīng)痛應(yīng)為患者的首發(fā)癥狀，此類疼痛應(yīng)為肋部軟骨受累引起，常表現(xiàn)為胸骨旁肋軟骨及肋弓處軟骨疼痛[10]。

本病罕見、具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)。依靠病理活檢可明確診斷，然而病理活檢為創(chuàng)傷性檢查，往往不作為首選考慮。而且，此病常因其不典型首發(fā)癥狀而誤診、漏診從而延誤病情。因此，能夠及時(shí)診斷的手段顯得尤為重要。RP表現(xiàn)多種多樣，患者多首診于呼吸內(nèi)科及耳鼻喉科，眼科醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，易誤診、誤治，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如侵襲至大氣管導(dǎo)致氣管塌陷、呼吸困難)的發(fā)生，所以臨床上若遇到反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、鞏膜炎、角膜炎等患者，同時(shí)合并上下呼吸道疾病者，應(yīng)考慮到RP的可能性[6]。