趙云 郭金喜 許建鋒 解銘

脈絡(luò)膜黑色素瘤(melanoma of choroid)是一種轉(zhuǎn)移率高、死亡率高的惡性腫瘤，也是成年人最常見的、發(fā)生率僅次于視網(wǎng)膜母細胞瘤的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤[1,2]，其惡性程度高，早期診斷有十分重要的臨床價值。超聲檢查具有靈活性、隨意性、實時性、無創(chuàng)性，易于操作，而且可以及時獲取檢查結(jié)果，檢查費用也相對低廉，可以短期內(nèi)對病變進行反復(fù)多次檢查。同時眼部B型超聲能直接觀察腫物大小、形態(tài)、內(nèi)回聲、邊界及繼發(fā)改變等，并從影像學的角度提出獨特見解。本組研究旨在探討超聲為脈絡(luò)膜黑色素瘤診斷與鑒別診斷中提供的影像學價值及臨床價值。

資料與方法

一、一般材料

選取2013年8月至2020年10月就診于河北省眼科醫(yī)院并經(jīng)臨床與病理學綜合診斷確診為脈絡(luò)膜黑色素瘤的患者45例(45只眼)，其中男性25例(25只眼)，女性20例(20只眼)，右眼18例(18只眼),左眼只37例(37只眼)，均為單眼發(fā)病，年齡28～87歲，平均59.3歲。所有患者均兩位主治醫(yī)師以上超聲醫(yī)生行眼科B型超聲檢查與診斷。對所有患者的臨床資料與超聲影像資料進行回顧性分析。

二、儀器與方法

1.儀器：采用法國產(chǎn)BVI眼科專用A/B超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為10 MHz。

2.方法：患者采取仰臥位輕閉雙眼，眼瞼涂適量耦合劑，探頭輕放于患者眼瞼表面，多方位多角度直接探查患者玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等眼部情況，發(fā)現(xiàn)病變后采取橫切、縱切等多個切面仔細探查，記錄病變大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)回聲、與視神經(jīng)和球壁比鄰關(guān)系及繼發(fā)改變(挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁(積血)等影像學改變，測量腫瘤基底部直徑與高度。

結(jié) 果

眼科B型超聲影像顯示：本組病例腫瘤基底部直徑：最小5.5 mm，最大 25 mm，平均 12.7 mm；隆起高度最低2.1 mm，最高23 mm，平均9.9 mm。腫瘤位置：顳側(cè)25例(25只眼)，鼻側(cè)11例(11只眼)，上方3例(3只眼)，下方2例(2只眼)，后極部4例(4只眼)。腫瘤形態(tài)：蕈狀 16例(16只眼)，球形、圓頂狀21例(21只眼)，啞鈴狀3例(3只眼)，不規(guī)則形5例(5只眼)，其中1例腫瘤侵犯鞏膜、視神經(jīng)及眶內(nèi)軟組織，見表1。影像學特征：挖空征(聲衰減) 32例(32只眼)，脈絡(luò)膜凹陷征26例(26只眼)。繼發(fā)改變：伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離 37例(37只眼)，玻璃體混濁(積血)10例(10只眼)(圖A，B，C，D)。

圖1 腫瘤為蕈狀伴玻璃體積血、挖空征及脈絡(luò)膜凹陷 圖2 腫瘤為啞鈴狀伴視網(wǎng)膜脫離、挖空征及脈絡(luò)膜凹陷 圖3 腫瘤為球形伴視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜凹陷 圖4 腫瘤為侵犯鞏膜、視神經(jīng)及眶內(nèi)軟組織

表1 脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲影像特征

討 論

脈絡(luò)膜為于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，是一層柔軟光滑、富有色素和血管的棕色彈性薄膜，起源于前部鋸齒緣，止于視神經(jīng)周圍，是成年人腫瘤的好發(fā)部位。脈絡(luò)膜黑色素細胞瘤是發(fā)生于脈絡(luò)膜基質(zhì)層內(nèi)的惡性黑色素細胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤，部分病例可發(fā)生眶周蔓延[3]，晚期可向肝臟轉(zhuǎn)移[4]。脈絡(luò)膜黑色素瘤轉(zhuǎn)移率高，轉(zhuǎn)移后死亡率高，嚴重危害患者的視力和生命，因此，早期明確診斷對患者治療及預(yù)后十分重要[5，6]。超聲檢查可以從任意角度、任意方向獲得任意切面(包括縱切、橫切、冠狀切、任意角度的斜切)，可以隨操作者意愿實時從不同角度顯示多個有利于顯示病變解剖和特征的斷面聲像圖，且沒有任何創(chuàng)傷，可重復(fù)性強。另外脈絡(luò)膜黑色素超聲影像特征性表現(xiàn)：挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征、聲衰減等及超聲可以同時觀察脈絡(luò)膜黑色素瘤有無突破眼球外的轉(zhuǎn)移及繼發(fā)改變：如視網(wǎng)膜脫離(位置、范圍、與腫物關(guān)系)、玻璃體混濁(積血)等優(yōu)點，超聲可作為脈絡(luò)膜黑色素初步診斷的首選輔助檢查。

典型的脈絡(luò)膜黑色素瘤超聲影像表現(xiàn)為蘑菇狀、蕈狀、圓頂狀球內(nèi)實性隆起(圓頂狀是因腫瘤生長受鞏膜和玻璃膜限制在脈絡(luò)膜層，當生長突破脈絡(luò)膜的Bruch膜時，可向玻璃體腔內(nèi)生長為特征性的頭大頸小的蘑菇狀)，可球內(nèi)多中低回聲，伴或不伴聲衰減，前部回聲較密集，回聲較強，后方回聲較稀疏，回聲較弱，臨近球壁可呈現(xiàn)無回聲區(qū)，形成“挖空征”，多見于隆起度高度的腫瘤[7]，這可能是由于脈絡(luò)膜黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴張及黑色素對聲波的吸收造成的[8]；因腫瘤細胞向深層不斷浸潤生長，侵蝕深層的脈絡(luò)膜腫瘤的低回聲與臨近正常脈絡(luò)膜組織的高回聲對比造成脈絡(luò)膜凹陷征[9]；部分可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，表現(xiàn)為腫物表面背覆帶狀強回聲，部分可見與視盤相連，與球壁間見液性無回聲區(qū)，可伴有玻璃體混濁，由于脈絡(luò)膜毛細血管血供不足，造成視網(wǎng)膜細胞缺血性病變，使局部腫瘤的視網(wǎng)膜發(fā)生早期改變或壞死，繼發(fā)漿液性滲出性視網(wǎng)膜脫離，較大的腫瘤可繼發(fā)全視網(wǎng)膜脫離[10]；另可見玻璃體不同程度的混濁，往往是由視網(wǎng)膜血管或脈絡(luò)膜新生血管破裂引起的玻璃體積血，壞死的腫瘤細胞誘發(fā)眼內(nèi)炎性反應(yīng)可導致玻璃體混濁。雖然挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征等不是脈絡(luò)膜黑色素瘤特有的超聲影像，但是超聲操作方便，可重復(fù)性強，可持續(xù)觀察病變進展變化、經(jīng)濟成本低等，加上其診斷敏感度高，在脈絡(luò)膜診斷中起著很重要的作用。

脈絡(luò)膜黑色素瘤的高度-基底比率是指瘤體的最大高度與最大基底直徑的比值。由于腫瘤的形態(tài)與生長方式不同以及性質(zhì)等存在差異可造成其比率的的變化。有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜黑色素瘤與轉(zhuǎn)移瘤相比，有較高的比率(0.6:0.18),并有顯著的統(tǒng)計學意義[11]。并且超聲波測量腫瘤的基底和高度有很高的可信度，一般誤差小于2 mm[12]。高度-基底比率在脈絡(luò)膜黑色素瘤的鑒別診斷中有一定的意義。除此之外，診斷還應(yīng)與脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、球內(nèi)血腫、視網(wǎng)膜母細胞瘤等鑒別。

綜上所述，超聲在脈絡(luò)膜黑色素的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用，瘤體內(nèi)回聲特性(挖空征、脈絡(luò)膜凹陷征等)、隆起高度、繼發(fā)改變(視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等)、基底-高度比率都可以為脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷與鑒別診斷提供重要的影像學信息。另外，超聲檢查具有操作簡單，無創(chuàng)傷，無電離輻射，檢查費用低，重復(fù)性強，可動態(tài)下反復(fù)多次觀察病情變化等優(yōu)點，是診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤的首選影像學輔助檢查。