王逸之 林斌武 龐龍

視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫(retinal vein occlusion macular edema,RVO-ME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，經(jīng)治療許多患者的黃斑中心凹形態(tài)學(xué)恢復(fù)良好，但視力難以得到提升；故分析患者視功能的特點(diǎn)，尤其是分析視功能與哪些形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與之間存在相關(guān)性，具有十分重要的臨床意義。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electforetinogram,mfERG)作為近年發(fā)展迅速的視功能檢查，旨在通過檢測黃斑部視網(wǎng)膜的電生理活動以評估患者視功能[2]。目前尚缺乏關(guān)于RVO-ME患者mfERG的大樣本多中心的研究；因此，我們通過研究mfERG與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)之間是否具有相關(guān)性，以期了解RVO-ME患者視功能的特點(diǎn)。

資料與方法

一、一般資料

選取廣東省中醫(yī)院眼科2020年6月至12月確診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞并繼發(fā)黃斑水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograpmy,FFA)診斷視網(wǎng)膜靜脈阻塞;(2)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查提示有黃斑水腫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁；(2)存在引起黃斑水腫的其他疾病者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者的一般情況如下，共納入39例(39只眼)，其中男性23例，女性16例，右眼15只，左眼24只；年齡22～88歲，平均(63.09±15.77)歲；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞20只眼(51.7%)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞19只眼(48.7%)。

二、研究方法

采用橫斷面研究方法。對納入患者應(yīng)用德國羅蘭公司 reti-port/scan 21 眼電生理診斷系統(tǒng)進(jìn)行mfERG檢查，使用角膜電極、單眼記錄刺激，選擇61個六邊形刺激單元構(gòu)成的刺激區(qū)域，刺激單元陣列4個循環(huán)，結(jié)果采用視網(wǎng)膜視圖；觀察波形陣列及三維密度圖，記錄其環(huán)1～環(huán)5、4個象限的P1波振幅密度(Amp.P1/nV/deg2)、P1波峰時(PeT.P1/ms)及環(huán)1～環(huán)5與環(huán)1的環(huán)反應(yīng)比值(RatioR1/Rx)，環(huán)1～環(huán)5分別代表了中央到周邊的視網(wǎng)膜功能(圖1)。應(yīng)用德國海德堡Spectralis HRA+OCT進(jìn)行OCT &相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查：采用OCT標(biāo)記視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)(橢圓體帶是否連續(xù)，有無黃斑前膜)，測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness,CMT)、神經(jīng)上皮層下液高度；采用OCTA采集黃斑區(qū)血管成像(淺層和深層毛細(xì)血管叢血流密度、淺層和深層中心凹無血管區(qū)(foveral avascular zone,FAZ)面積)，OCTA掃描范圍選定為3 mm×3 mm的黃斑中心凹區(qū)，淺層視網(wǎng)膜層次為內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層，深層視網(wǎng)膜層次為內(nèi)叢狀層至外叢狀層；FAZ面積通過軟件自帶系統(tǒng)測量，血流密度通過ImageJ軟件將毛細(xì)血管成像得血流定義為紅色，像素值為255，計(jì)算血流密度值=紅色區(qū)域面積/總面積。對mfERG檢測的視功能與OCT & OCTA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。

圖1 mfERG檢查結(jié)果(左眼)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。對服從正態(tài)分布、滿足方差齊性的兩組計(jì)量資料的差異分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))；對服從正態(tài)分布的兩連續(xù)變量資料的相關(guān)分析，采用Pearson相關(guān)，否則采用Spearman秩相關(guān)；(P<0.05)為顯著水平。

結(jié) 果

一、P1波振幅密度

淺層視網(wǎng)膜血流密度與環(huán)2～環(huán)5及四個象限振幅密度之間均存在顯著正相關(guān)(表1)，提示視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的淺層視網(wǎng)膜血流密度越大，環(huán)2～環(huán)5及四個象限振幅密度越大，即視功能越好。在環(huán)1～環(huán)4及下方兩個象限中，橢圓體帶連續(xù)的患者較不連續(xù)的振幅密度高(表1)，提示視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的橢圓體帶連續(xù)則視功能較好。

表1 淺層血流密度、橢圓體帶的連續(xù)性與振幅密度(nV/eg2)的相關(guān)性

有無黃斑前膜與mfERG環(huán)1振幅密度存在顯著性差異(Z=-2.100，P=0.036)，提示存在黃斑前膜時，環(huán)1振幅密度較低，即存在黃斑前膜的視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者的黃斑中心凹視功能的更低(圖2)。

圖2 有無黃斑前膜與環(huán)1的P1波振幅密度(nV/deg2)的關(guān)系

二、P1波峰時

環(huán)1的P1波峰時與淺層FAZ呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.353，P=0.030)，與淺層毛細(xì)血管叢血流密度呈正相關(guān)性(ρ=0.486，P=0.002)(圖3)；提示視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的淺層FAZ越大、淺層毛細(xì)血管叢血流密度越小，環(huán)1的P1波峰時越短。

圖3 淺層血管成像與環(huán)1的P1波峰時的關(guān)系

三、環(huán)反應(yīng)比值(Ratio R1/Rx)

環(huán)反應(yīng)比值為環(huán)1與環(huán)2～環(huán)5的振幅密度的比值，對于病灶集中在黃斑中心凹的疾病可采用Ratio R1/Rx評估視功能。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液高度與環(huán)2～環(huán)5反應(yīng)比值之間存在顯著負(fù)相關(guān)(表2)，顯示神經(jīng)上皮層下液高度越高，環(huán)反應(yīng)比值越低，即中心凹(環(huán)1)與周邊振幅密度差異越?。惶崾疽暰W(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的神經(jīng)上皮層下液越多，黃斑中心凹視功能越差(圖4)。

圖4 神經(jīng)上皮層下液高度與環(huán)反應(yīng)比值關(guān)系

表2 神經(jīng)上皮層下液高度與環(huán)反應(yīng)比值相關(guān)性

討 論

繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫，由于動脈硬化或血栓形成等原因造成血流動力學(xué)下降或缺血缺氧，使得血管通透功能增加、毛細(xì)血管滲漏，滲出液在積聚在黃斑區(qū)形成黃斑水腫。OCT可以定性定量的觀察到視網(wǎng)膜各層的表現(xiàn)；OCTA可以無創(chuàng)的顯示各層視網(wǎng)膜血管的形態(tài)、測量無血管區(qū)的面積、計(jì)算淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus,SCP)、深層毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus,DCP)密度；mfERG是一項(xiàng)能敏銳的檢測到黃斑部細(xì)微病變的技術(shù)[3]，它反映了黃斑部視網(wǎng)膜功能，檢測的是視錐細(xì)胞系統(tǒng)功能[2]；目前普遍認(rèn)為，早期向下的N1波來自視錐細(xì)胞驅(qū)動作用，P1波成分來自視錐雙極細(xì)胞[4]，動物試驗(yàn)也證實(shí)了靈長類動物的mfERG的主要來自O(shè)N和OFF雙極細(xì)胞，而且人類mfERG與靈長類動物結(jié)果類似[5]。

對于多焦視網(wǎng)膜電圖P1波起源的問題，Toto等[7]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素變性患者mfERG振幅密度與淺層毛細(xì)血管叢血流密度、深層毛細(xì)血管叢血流密度、黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(ganglion cell complex,GCC)層厚度之間均存在顯著相關(guān)性，結(jié)合既往提出了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞參與mfERG反應(yīng)的假說[8]，Toto等[7]認(rèn)為GCC層存在影響黃斑視功能的可能。同時，Kondo[9]對視網(wǎng)膜動脈阻塞患者研究也發(fā)現(xiàn)P1波振幅密度與內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可能相關(guān)。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道，雖然目前廣泛認(rèn)為P1波起源于視錐細(xì)胞，但反應(yīng)可分為一階反應(yīng)和二階反應(yīng)，且輸出波型是經(jīng)過算法處理的，其波型起源尚存在爭議。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，橢圓體帶的連續(xù)性普遍與P1波振幅密度相關(guān)，這與傳統(tǒng)認(rèn)為的P1波起源于視錐細(xì)胞相吻合；但同時，淺層毛細(xì)血管叢血流密度與環(huán)2～環(huán)5及四個象限振幅密度之間均存在相關(guān)性，提示P1波振幅密度可能與淺層毛細(xì)血管叢結(jié)構(gòu)相關(guān)，即視功能與內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層血管結(jié)構(gòu)相關(guān)。因此可以推測，RVO-ME患者的淺層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)也可能參與多焦視網(wǎng)膜電圖P1波起源，但尚需要試驗(yàn)進(jìn)一步證明波型來源。

另一方面，在視網(wǎng)膜色素變性患者中已經(jīng)證實(shí)血流密度降低是發(fā)病原因之一[10]，而視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病為視網(wǎng)膜靜脈的栓塞、血流動力學(xué)下降等原因造成循環(huán)障礙，而早期的缺血也是引起視網(wǎng)膜血管損傷的主要原因[11]，淺層和深層毛細(xì)血管叢血流密度下降可通過誘導(dǎo)視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡；故內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)是否完好、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢是否保留可能可以預(yù)測患者視功能的預(yù)后。

對于mfERG中P1波環(huán)反應(yīng)比值(Ratio R1/Rx)的應(yīng)用，Moreto等[12]認(rèn)為，Ratio R1/Rx是比值，忽略了絕對振幅密度和峰時值的絕對值，適用于病灶位于黃斑中心凹，環(huán)1處振幅密度較低、峰時難以確定，而周圍環(huán)沒有明顯變化的疾??；該學(xué)者對黃斑裂孔患者研究，發(fā)現(xiàn)Ratio R1/Rx與視力變化顯著相關(guān)，證實(shí)了Ratio R1/Rx的適用范圍，而且發(fā)現(xiàn)了解剖學(xué)復(fù)位和視功能的恢復(fù)之間不一定存在統(tǒng)一性。以上特點(diǎn)體現(xiàn)Ratio R1/Rx適用于研究RVO-ME：首先，黃斑水腫局限于黃斑部；其次，大量臨床案例表明，黃斑水腫消退但視力難以提升，尋求形態(tài)學(xué)與功能學(xué)的關(guān)系是目前對RVO-ME的研究重點(diǎn)。研究后發(fā)現(xiàn)，P1波環(huán)反應(yīng)比值(Ratio R1/Rx)與是否存在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液高度顯著相關(guān)，各區(qū)Ratio R1/Rx普遍與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離的高度顯著相關(guān)，體現(xiàn)了環(huán)1的視功能除了上述來源于視錐細(xì)胞、可能與內(nèi)層視網(wǎng)膜相關(guān)，亦與神經(jīng)上皮層相關(guān)。

同時，Lyons等[13]認(rèn)為可以進(jìn)一步推廣Ratio R1/Rx以評估黃斑中心凹的視功能，它在正常人群中的相對變異性較小且受大多數(shù)測試條件的影響較小，它是一種更加敏感和客觀的檢測方法，增強(qiáng)了定義功能異常的敏感性，Ratio R1/Rx可以作為黃斑中心凹視網(wǎng)膜損傷的早期標(biāo)志?？傮w而言，目前暫無基于mfERG對RVO-ME患者的視功能特點(diǎn)的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，RVO-ME患者的視功能與橢圓體帶連續(xù)、淺層毛細(xì)血管叢血流密度越大、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液高度越低，則RVO-ME患者的視功能越好。除視錐細(xì)胞外，RVO-ME患者的淺層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)也可能參與多焦視網(wǎng)膜電圖P1波起源。同時，內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢是否正?？赡茴A(yù)測患者視功能；Ratio R1/Rx是mfERG中一項(xiàng)更加敏感的評估黃斑中心凹的視功能的方法。對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的mfERG特點(diǎn)，可以在今后的臨床實(shí)踐中繼續(xù)探索。