高 莉 韓利紅 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南省洛陽市 471000

心臟損傷后綜合征(Post-cardiac injury syndrome,PCIS)被認(rèn)為是一種由多種原因引起的心臟損傷后出現(xiàn)的自身免疫反應(yīng)，病因不明，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸腔積液、心包積液、肺實(shí)質(zhì)炎癥等[1]。文獻(xiàn)報(bào)道PCIS常見于心臟外科及介入術(shù)后、心梗后、射頻消融術(shù)后或起搏器植入術(shù)后等。本文報(bào)告了1例右下肺膿腫術(shù)后發(fā)生PCIS的臨床表現(xiàn)及診治過程，希望對(duì)該病的診療提供新的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男，10年前因勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴咳中量黃色膿痰，無畏寒發(fā)熱，無鼻塞、頭疼，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，至鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院就診，完善胸部CT提示支氣管擴(kuò)張伴感染、肺膿腫，予以抗感染、清熱、化痰等藥物應(yīng)用，癥狀緩解。后因反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱住院治療。1個(gè)月前再次咳大量黃色膿痰，伴間斷發(fā)熱，體溫高峰不詳，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴有氣喘，至鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院門診就診行胸部CT(2020年9月14日)示：(1)右肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染，部分實(shí)變；右肺下葉空洞形成；(2)右肺上葉前段感染并鄰近肺大泡內(nèi)積液；(3)縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)；(4)右側(cè)胸膜增厚粘連。 當(dāng)時(shí)建議住院治療，患者拒絕，自服藥物治療，效果不理想，后再次至鄭大附屬洛陽中心醫(yī)院呼吸科住院治療，給予抗感染、化痰及對(duì)癥治療，病情控制后轉(zhuǎn)入胸外科并于2020年10月15日行右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后給予抗感染治療，但逐漸出現(xiàn)胸悶氣喘，癥狀持續(xù)不能緩解，行床旁胸片示右側(cè)胸腔積液(圖1a)，給予留置胸腔閉式引流管，胸腔積液初期為血性積液后轉(zhuǎn)為深黃色積液，胸腔積液引流后患者胸悶氣喘癥狀稍緩解，但每日可引出胸水300～500ml不等，活動(dòng)后仍感氣喘不適，遂轉(zhuǎn)回呼吸科，復(fù)查胸部CT(圖1b)：右側(cè)胸腔積液，心包少量積液，繼續(xù)給予胸腔引流及抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘治療，患者胸腔積液逐漸減少，每日可引出100～200ml不等，給予夾閉引流管后胸腔積液未再增多，給予拔出胸腔引流管并于2020年10月31日出院。于2020年11月6日至門診復(fù)查胸部CT(圖1c)示：右下肺切除術(shù)后改變，右側(cè)胸腔積液較前略減少，右肺感染較前稍吸收好轉(zhuǎn)，心包少量積液同前?；颊哂?020年11月30日因與他人發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)右側(cè)胸痛，無胸悶、呼吸困難、咯血，無意識(shí)喪失，復(fù)查床旁胸片示： 右下肺切除術(shù)后改變，右肺感染大致同前，右側(cè)肋膈角變鈍，給予塞來昔布口服后癥狀緩解出院。患者于2020年12月2日再次出現(xiàn)胸悶氣喘，活動(dòng)耐力明顯下降，入院后行胸部CT示(圖1d)：胸腔積液大致同前，心包積液明顯增多，考慮為心包填塞所致，給予心包穿刺引流，心包積液初期呈血性后轉(zhuǎn)為淡黃色，心包積液常規(guī)及生化檢測(cè)提示滲出液，積液行脫落細(xì)胞檢查未見腫瘤細(xì)胞，行結(jié)核菌涂片及多次心包積液培養(yǎng)未見異常，患者心包積液共計(jì)引流出2 000ml后仍可每日引出300ml，結(jié)合患者前后病史特征考慮為外科手術(shù)后誘發(fā)PCIS可能性大，遂加用甲潑尼龍40mg，1次/d，靜滴，患者心包積液逐日減少，靜滴7d后拔出心包引流管，并改為潑尼松20mg/d口服，半個(gè)月后來院復(fù)查胸部CT未見有心包積液，胸腔積液較前明顯減少，后逐步減量(每周減5mg)至停用潑尼松，停用后患者病情未再反復(fù)。

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2 討論

2.1 PCIS的發(fā)病機(jī)制 PCIS的發(fā)病機(jī)制不明，當(dāng)前被普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是心臟損傷后抗原釋放導(dǎo)致易感人群發(fā)生的自身免疫反應(yīng)，Puhl Sarah-Lena等人的研究表明，中性粒細(xì)胞的激活和促炎細(xì)胞因子的釋放會(huì)損害胸膜、心包的間皮細(xì)胞，進(jìn)一步誘發(fā)PCIS的發(fā)生[2]，心臟損傷多見于心肌壞死、手術(shù)創(chuàng)傷、意外胸外傷或醫(yī)源性外傷等。損傷發(fā)生后心臟抗原被釋放入血，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，形成的免疫復(fù)合物在胸膜、肺、心包和關(guān)節(jié)中沉積，從而導(dǎo)致多漿膜腔積液及肺實(shí)質(zhì)炎性改變[3]。大多PCIS見于冠脈PCI術(shù)后、起搏器植入術(shù)后、射頻消融等各種心臟疾患干預(yù)后導(dǎo)致的心臟損傷，而本例患者出現(xiàn)PCIS是繼發(fā)于右肺下葉膿腫切除術(shù)后，推測(cè)可能是手術(shù)后胸膜損傷誘發(fā)心臟抗原產(chǎn)生，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而導(dǎo)致PCIS的發(fā)生，同時(shí)該患者術(shù)后2d即出現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，不排除為PCIS導(dǎo)致的胸腔積液可能，在治療胸腔積液的過程中因胸悶、氣喘、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，經(jīng)治療后胸腔積液逐漸減少。目前針對(duì)胸膜損傷與心包之間聯(lián)系的研究甚少，尚不明確兩者之間的關(guān)系和作用機(jī)制，但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)胸膜損傷是PCIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 PCIS 的臨床表現(xiàn)及診斷 大多數(shù)PCIS患者會(huì)出現(xiàn)胸痛(>80%)；低熱；炎性標(biāo)志物[即C-反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)]水平升高；心包積液；胸腔積液伴或不伴肺浸潤。50%～60%的患者伴有呼吸困難，30%～60%的患者可捫及胸膜或心包摩擦感，超過20%的患者會(huì)出現(xiàn)心電圖改變，且具有明顯的類固醇反應(yīng)[4]。宋紅星等人[5]的研究發(fā)現(xiàn)高齡或伴高血壓的患者更易發(fā)生 PCIS。本例患者主要以胸痛、胸悶氣喘來診，曾出現(xiàn)一過性低熱，入院后查CRP升高，多次胸部CT發(fā)現(xiàn)心包及胸腔積液，無明顯誘因情況下出現(xiàn)心包積液增多，導(dǎo)致心臟填塞癥狀出現(xiàn)，且排除其他導(dǎo)致積液形成的原因，給予非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素治療效果佳，符合PCIS的臨床特征。目前，PCIS的診斷主要通過排除法， Shrivastava R等人建議要求至少有以下5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：無其他原因的發(fā)熱，胸膜炎性胸痛，心包或胸膜摩擦感，新的或惡化的心包積液以及胸腔積液并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。也有學(xué)者認(rèn)為可測(cè)定患者胸腔積液及血清中抗心肌抗體的比值進(jìn)一步協(xié)助診斷，當(dāng)胸腔積液及血清中抗心肌抗體的比值>1時(shí)考慮PCIS，但抗心肌抗體特異性不高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。Kumar的研究證實(shí)胸腔積液的高pH也可用于鑒別感染性疾病導(dǎo)致的胸腔積液，PCIS導(dǎo)致胸腔積液多為高pH，且多數(shù)PCIS患者胸水為滲出液、呈血性[6]，而本例患者的胸腔及心包積液均為滲出液，初期呈血性，與Kumar的報(bào)道一致。

2.3 PCIS的治療 2015 ESC心包疾病診斷與管理指南推薦急性心包炎的一線治療藥物是非甾體抗炎藥(NSAIDs)和秋水仙堿，類固醇是控制癥狀的二線藥物，而硫唑嘌呤和免疫球蛋白是三線藥物，阿司匹林是治療心梗后繼發(fā)PCIS的首選藥物，所有藥物中以糖皮質(zhì)激素的治療效果最佳。目前國內(nèi)關(guān)于激素使用的劑量及治療療程尚無統(tǒng)一推薦，但國外有研究證實(shí)，低劑量激素[潑尼松0.2～0.5mg/(kg·d)]較高劑量激素[潑尼松1mg/(kg·d)]具有更少的不良反應(yīng)以及更低的住院率、治療失敗率，同時(shí)可根據(jù)患者臨床癥狀的改善和炎性標(biāo)記物的變化而逐漸減少劑量至停用。2015 ESC心包疾病診斷與管理指南中推薦當(dāng)潑尼松劑量>50mg時(shí)可每1～2周減量10mg，潑尼松劑量在25～50mg時(shí)每1～2周減量5～10mg，劑量為15～25mg時(shí)每2～4周減量2.5mg，而劑量<15mg時(shí)每2～6周減量1.25～2.5mg。過早、過快的激素減量可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本病例是繼發(fā)于右下肺膿腫切除術(shù)后的PCIS，目前罕有報(bào)道，推測(cè)原因可能為胸膜損傷后刺激心臟抗原產(chǎn)生導(dǎo)致PCIS發(fā)生，該病例提醒臨床醫(yī)生，PCIS雖常見于PCI術(shù)后、心臟外科手術(shù)、心肌梗死及起搏器植入或射頻消融術(shù)后，但如遇到肺部術(shù)后的患者出現(xiàn)排除其他原因的多漿膜腔積液，積液呈血性，為滲出液，具有高pH值，積液抗心肌抗體與血清抗心肌抗體比值>1，伴有發(fā)熱、胸痛以及CRP或ESR升高時(shí)應(yīng)考慮PCIS 的可能，需及早采取干預(yù)措施，避免延誤PCIS的診斷，防止危及患者生命并發(fā)癥的發(fā)生，也希望有更多的研究去證實(shí)肺部術(shù)后胸膜損傷與心包之間的聯(lián)系，進(jìn)一步明確胸膜損傷后發(fā)生PCIS的機(jī)制。