鄭 雅 孫文霞 長治醫(yī)學(xué)院研究生處，山西省長治市 046000; 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院婦科

原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)淋巴瘤是臨床上極其罕見的惡性疾病。本院婦科收治了1 例卵巢彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 病例資料

患者女性，43歲，2020年7月16日主因“腹部憋脹伴墜脹感1個月余”收住于長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院婦科。2020年6月于長治陵川縣中醫(yī)院行B超提示：右側(cè)盆腔可見一實(shí)性包塊，約13.9cm×10.4cm，后方可見一低回聲結(jié)節(jié)，約3.5cm×2.4cm；提示：右側(cè)盆腔實(shí)性占位。無帶下、陰道出血、流液，無腹痛、腹瀉等不適。專科檢查：外陰產(chǎn)型，陰道暢，宮頸多發(fā)納囊，宮體前位，大小正常，子宮右前方可及腫物約15cm×12cm，活動欠佳，左附件未觸及明顯異常。入院診斷：盆腔腫物性質(zhì)待診(惡性可能)。入院后完善輔助檢查：CA125 146.30U/ml；血漿D-二聚體：453ng/ml；核磁：盆腔內(nèi)類圓形混合信號占位，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，向上突入腹腔，約12.9cm×7.5cm×12.4cm；盆腔內(nèi)液狀信號影，腹膜后(下腔靜脈旁)淋巴結(jié)腫大，短徑約2.5cm。盆腔及雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示：(1)盆腔內(nèi)囊實(shí)性占位，考慮來源于右附件，提示：囊腺瘤；(2)腹膜后淋巴結(jié)腫大。電子腸鏡：升結(jié)腸息肉；胃鏡：食管炎，淺表性胃炎。

2020年7月20日行全麻下經(jīng)腹子宮全切+雙附件切除+下腔靜脈旁淋巴結(jié)+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)卵巢腫物剖視：內(nèi)為實(shí)性黃色質(zhì)中組織，術(shù)中送病檢為惡性，大體見：灰紅、灰白實(shí)性橢圓形分葉狀腫物18cm×10cm×10cm，切面實(shí)性，灰紅質(zhì)脆魚肉樣，局部看見黏液樣變區(qū)域，考慮小圓細(xì)胞惡性腫瘤。見圖1。進(jìn)一步探查雙側(cè)髂血管表面無腫大淋巴結(jié)，下腔靜脈上方可見淋巴結(jié)約(5×4×4)cm3，已破潰，可見爛魚肉狀組織溢出，自髂外動脈分叉處切除髂總淋巴結(jié)及下腔靜脈淋巴結(jié)。細(xì)胞學(xué)診斷報告：鏡下紅染無結(jié)構(gòu)物及紅細(xì)胞背景下可見中等量淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞，少量可疑腫瘤。大體病檢提示：右側(cè)宮旁組織、下腔靜脈淋巴結(jié)、網(wǎng)膜組織中未見惡性腫瘤細(xì)胞，送檢下腔靜脈旁軟組織中見惡性腫瘤細(xì)胞侵犯。免疫組化：CD30(-)，CD99(-)，CgA(-)，CKpan(-)，ki-67(95%+)，LCA(CD45)(彌漫+)，CD56(+)，S-100(-)，Oct3/4(-)，SALL4(-),考慮：卵巢淋巴瘤。病理切片會診回報：右卵巢：鏡下見中等至大的淋巴樣細(xì)胞彌漫分布，部分核仁明顯，免疫組化：CD3(-),CD20(+),CD10(-),BCL-6(+),MUM1(+)BCL-2(+),C-MYC(-),CylinD(-)，Ki67(約80%)及分子病理結(jié)果：EBer(-)，符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(Non-GCB型)(圖2、3)。婦科出院后：轉(zhuǎn)山西省腫瘤醫(yī)院行8次R-CHOP姑息治療，美羅華維持治療，目前3個月～半年復(fù)查1次，最近1次復(fù)查2021年5月12日，一般狀態(tài)良好，PET-CT提示CR。

圖1 術(shù)中剖視

圖2 術(shù)后病理切片

2 討論

非霍奇金淋巴瘤(NHL)的估計發(fā)病率為5/10萬，全球死亡率為2.5/10萬[1]，原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)NHL多以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為主，是一種罕見的侵襲性強(qiáng)的疾病，易被誤診。近年來有關(guān)女性生殖系統(tǒng)DLBCL的文獻(xiàn)多為病例報道，對其發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識，可能與炎癥刺激、淋巴細(xì)胞的慢性增殖、自身免疫性疾病的存在有關(guān)[2]。

DLBCL發(fā)病年齡早于卵巢瘤和宮頸癌(平均43.5歲)，多數(shù)患者診斷為晚期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、無痛性腫塊，并伴有異常子宮出血及陰道分泌物增多。通過B超及/或盆腔CT，提示實(shí)性腫塊、囊性腫塊或囊實(shí)性腫塊[3]。

由于NHL在女性生殖系統(tǒng)少見，容易與子宮肌瘤惡變、子宮肉瘤相混淆。因此，大多數(shù)患者很難進(jìn)行早期診斷，患者的診斷往往是通過術(shù)中或術(shù)后病理評估得出的結(jié)果。腫瘤形態(tài)為息肉型、糜爛型、結(jié)節(jié)型和大魚肉樣，極少出血和壞死[3]。通過組織學(xué)檢查，可以看到腫瘤細(xì)胞體積較大，并有許多核裂變[3]。免疫組化是一種有用的診斷方法[4],CD20、PAX5、CD79a 屬 B 細(xì)胞分化抗原，已被認(rèn)為是良好的 B 細(xì)胞標(biāo)志物。生存分析顯示，CD10和BCL-6陽性患者的預(yù)后好于陰性患者，而MUM-1陽性表達(dá)者的預(yù)后低于其陰性表達(dá)者，根據(jù)CD10、BCL-6和MUM-1的免疫表型結(jié)果，Hans將DLBCL分為:GCB和非GCB型,GCB預(yù)后較非GCB好[5]。

圖3 術(shù)后病理切片

目前，原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)DLBCL仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，針對該情況采用不同的治療方式:(1)手術(shù)干預(yù)：如果病變局限，常用的手術(shù)方法為子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；(2)放化療：保留女性生殖功能，縮小腫瘤體積。常用的化療方案是CHOP；(3)聯(lián)合治療:DLBCL是一種惡性淋巴瘤，是全身性疾病，單一治療方案往往無法治愈[3]。一般采用兩種或三種組合處理。

原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)DLBCL通過病理和免疫組化可有效診斷，可用根治性切除聯(lián)合化療有效治療[3]，其發(fā)生率低，仍需要大樣本資料進(jìn)行臨床病理特征、治療與預(yù)后關(guān)系的系統(tǒng)性研究，更好為臨床工作提供依據(jù)。