王洛波，王兵，楊彬，秦委委，許飛，王旭

（1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院血管外科/濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)寧272000；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南鄭州450000）

近些年，隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈疾病的治療模式發(fā)生了巨大改變[1]，腔內(nèi)治療被廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈疾病，該技術(shù)也得到很多指南的推薦，特別是復(fù)雜的B 型主動(dòng)脈夾層[2-3]。而針對近端錨定區(qū)不足，支架移位，逆撕等問題，主動(dòng)脈腔內(nèi)原位開窗技術(shù)憑借較高的成功率和較少的并發(fā)癥在臨床上得到越來越多的應(yīng)用[4-5]。主動(dòng)脈原位開窗針作為一種新型的開窗器械，山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院在2017年2月—2019年12月使用主動(dòng)脈原位針刺開窗行保留左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA） 的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）25 例，近期隨訪效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴錨定區(qū)＜15 mm，或存在主動(dòng)脈夾層、穿透性主動(dòng)脈潰瘍、動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤累及LSA；⑵LSA 與主動(dòng)脈弓的夾角＞45°，并且在LSA 近端沒有明顯的彎曲[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴涉及升主動(dòng)脈的病變；⑵不適合行TEVAR 的解剖結(jié)構(gòu)，如LSA 嚴(yán)重迂曲和狹窄或主動(dòng)脈錨定區(qū)直徑非常大；⑶起源于主動(dòng)脈弓的優(yōu)勢左椎動(dòng)脈；⑷腎功能不全或嚴(yán)重心肺疾病無法耐受全身麻醉；⑸有足夠錨定區(qū)的B 型夾層[7]。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對我院2017年2月—2019年12月采用原位針刺開窗行TEVAR 患者的臨床資料進(jìn)行分析，共納入25 例患者，男22 例（88%），女3 例（12%）；年齡45～68 歲，平均（62.1±11.2）歲?；颊叩钠渌举Y料見表1。

表1 患者的一般資料[n（%）]Table 1 The general data of the patients[n(%)]

1.2 手術(shù)方法

所有的患者均在復(fù)合手術(shù)室接受全身麻醉，消毒鋪巾左上肢和腹股溝區(qū)，通過手術(shù)暴露或經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，同時(shí)縱向切開左肘窩，暴露左肱動(dòng)脈。首先，通過穿刺鞘從左肱動(dòng)脈引入1 個(gè)8 F或9 F、55 cm 長的Fustar 可調(diào)彎鞘，回撤到左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口處，然后，將血管造影導(dǎo)管從股動(dòng)脈引入主動(dòng)脈。進(jìn)行血管造影來評估明確主動(dòng)脈病變位置、大小及累及范圍，并評估雙側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢。引入主動(dòng)脈支架至主動(dòng)脈弓，并在計(jì)劃的錨定區(qū)釋放，并覆蓋LSA。經(jīng)Fustar 可調(diào)彎鞘管引入先健Futhrough 穿刺針（深圳先建）抵住胸主動(dòng)脈支架，多角度轉(zhuǎn)動(dòng)C-臂，確?？烧{(diào)彎鞘頭端在主動(dòng)脈弓平行位和切線位的平面上都能垂直于胸主動(dòng)脈覆膜支架，將LSA 穿刺裝置上的球囊充盈，針頭被固定在左鎖骨下動(dòng)脈血管的中心，這是確?？梢跃_穿刺支架的關(guān)鍵一步。擊穿刺針行原位開窗，穿刺過程中若突然有落空感，應(yīng)立即停止穿刺針穿刺，避免造成對側(cè)血管壁的損傷，并立即行造影證實(shí)是否開窗成功。然后，導(dǎo)絲穿過穿刺孔進(jìn)入主動(dòng)脈腔。從1 個(gè)直徑為3 mm 的Sterling 球囊（波科，美國）開始連續(xù)擴(kuò)張，隨后逐漸交換Advance 球囊（Cook，美國）；直徑為5～8 mm，通常最大直徑的球囊比接下來植入的分支支架直徑小1～2 mm，以便開窗與分支支架之間的連接更牢固。在開窗球囊擴(kuò)張后，從肱動(dòng)脈引入1 個(gè)Fustar 可調(diào)彎鞘，以保護(hù)分支支架，無論是裸支架還是覆膜支架，當(dāng)其穿過開窗孔位并釋放時(shí)，近端10 mm 段伸入主動(dòng)脈腔，遠(yuǎn)端固定在LSA（圖1）。最后，如有必要，用同等直徑的球囊擴(kuò)張支架，并進(jìn)行血管造影檢查手術(shù)結(jié)果，了解各分支動(dòng)脈的通暢情況及支架有無移位、狹窄及有無內(nèi)漏。最后拔除鞘管，使用ProGlide 血管縫合器（雅培，美國）縫合股動(dòng)脈穿刺口，一次性股動(dòng)脈繃帶加壓包扎。6-0 普洛倫線縫合左肱動(dòng)脈，止血后逐層縫合切口。

圖1 術(shù)中影像資料A：CTA顯示胸主動(dòng)脈夾層的病變情況；B：血管造影來評估明確主動(dòng)脈病變情況；C：已釋放主體支架；D：將穿刺裝置上的球囊充盈，針頭被固定；E：球囊開始連續(xù)擴(kuò)張；F：術(shù)后造影顯示已置入分支動(dòng)脈支架重建LSAFigure 1 Intraoperative imaging dataA:CTA showing the range of the thoracic aortic dissection;B:Angiography for determination of the thoracic aortic dissection; C:View after releasing the main stent; D: Filling the balloon in the puncture device and fixation of the needle;E:Continuous expansion of the balloon;F:Postoperative angiography showing the reconstructed LSA after the branch stent placement

1.3 隨訪觀察

出院后的1、3、6、12 個(gè)月及隨后的每年，對患者進(jìn)行隨訪。主要通過復(fù)查主動(dòng)脈CTA，評估患者支架有無移位、變形及支架的通暢性、真假腔的變化、有無新發(fā)夾層和動(dòng)脈瘤及內(nèi)漏的發(fā)生。通過顱腦CT 和神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，評估患者是否合并新發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

25 例患者中24 例患者（96.0%） 成功進(jìn)行了TEVAR 術(shù)和使用原位針刺技術(shù)進(jìn)行開窗并成功保留了LSA，另外1 例患者的技術(shù)失敗是由于盡管對支架進(jìn)行了開窗，但無法對LSA 進(jìn)行支架植入，故保留導(dǎo)絲行“煙囪”技術(shù)進(jìn)而保留LSA。此外還有1 例患者因經(jīng)濟(jì)原因，開窗成功后未行LSA 支架植入術(shù)，故適當(dāng)擴(kuò)大開窗直徑，隨訪12 個(gè)月時(shí)，其LSA 灌注良好。因此，本研究共使用23 枚支架植入LSA，13 枚覆膜支架，10 枚裸支架。手術(shù)及術(shù)后相關(guān)的資料見表2。

表2 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)資料（n）Table 2 The surgical and perioperative data(n)

2.2 術(shù)后隨訪情況

所有的患者在30 d 內(nèi)均未發(fā)生圍術(shù)期重大不良事件（死亡，中風(fēng)或截癱），雙側(cè)肱動(dòng)脈切口愈合良好，所有患者的左橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。無I 型內(nèi)漏，II、II、IV 型內(nèi)漏分別為1、2、1 例，對這些患者，停止使用抗血小板藥物，并嚴(yán)格控制血壓。本研究25 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～31 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13 個(gè)月，所有的II 型、III 型和IV 型內(nèi)漏在中位隨訪13 個(gè)月時(shí)消失，主體支架及分支支架形態(tài)良好，無明顯狹窄或移位（圖2）。

圖2 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，主體及分支支架形態(tài)良好無移位、變形Figure 2 CTA at 1 month after surgery showing were the good shape of the main stent and branch stents without obvious displacement or deformation

3 討論

盡管開放手術(shù)仍然作為主動(dòng)脈病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其相對較高的病死率和并發(fā)癥以及手術(shù)難度限制了開放手術(shù)的廣泛應(yīng)用[8-9]。腔內(nèi)器械及手術(shù)技巧的發(fā)展為主動(dòng)脈疾病提供了新的治療選擇，TEVAR 技術(shù)通過微創(chuàng)從股動(dòng)脈導(dǎo)入人工血管支架，到達(dá)預(yù)定破口位置后迅速打開支架進(jìn)行修復(fù)[10]。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切的特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療胸主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的主流方法，并得到相關(guān)指南的推薦[11-12]。

TEVAR 的首要條件是在病變兩端有一段≥1.5 cm的正常血管作為錨定區(qū)[13]。但在臨床上，部分患者的破口位置距離其頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和無名動(dòng)脈很近，甚至可能跨過主動(dòng)脈弓到達(dá)升主動(dòng)脈，由于缺乏足夠的錨定區(qū)而無法行TEVAR 術(shù)。近端錨定區(qū)不足限制了TEVAR 術(shù)的廣泛開展[14]。因此，保留弓上分支動(dòng)脈血供是TEVAR 的難點(diǎn)[15]。目前預(yù)開窗、“煙囪”、雜交和原位開窗技術(shù)的應(yīng)用拓展了TEVAR 的適應(yīng)證，但都存在一定弊端[16]。預(yù)開窗是根據(jù)術(shù)前CTA 的測量結(jié)果，在支架上標(biāo)記后開孔。但整個(gè)系統(tǒng)再次組裝過程可能發(fā)生支架本身和標(biāo)記材料的扭曲，增加定位和選擇的難度。開窗后支架整體強(qiáng)度可能降低。開孔連續(xù)鎖邊縫合有助于提高強(qiáng)度，但加固強(qiáng)度取決于縫合技巧[17]。“煙囪”是通過分支動(dòng)脈釋放1 枚與主動(dòng)脈內(nèi)支架平行的覆膜支架或裸支架，有助于延長近端錨定區(qū)，從而拓展TEVAR 的應(yīng)用范圍。主動(dòng)脈支架和煙囪支架之間會(huì)存在縫隙，導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生率較高，影響遠(yuǎn)期效果[18]。雜交手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)和腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，治療累及弓上分支的擴(kuò)張性疾病。其充分拓展錨定區(qū)，但該技術(shù)仍有一定創(chuàng)傷，可能的嚴(yán)重并發(fā)癥是移植物感染，雖不多見，但一旦發(fā)生即是災(zāi)難性后果[19]。原位開窗技術(shù)是在植入支架完全覆蓋病變后，通過分支動(dòng)脈破膜開窗，并保留其血供。相對于傳統(tǒng)的預(yù)開窗技術(shù)，原位開窗不需要對位，方便使用[20]。Shu 等[21]研究對比了煙囪技術(shù)、預(yù)開窗技術(shù)和原位開窗技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)原位開窗在主動(dòng)脈弓部病變的腔內(nèi)治療中有著巨大潛力，當(dāng)主動(dòng)脈近端破口非?？拷种?dòng)脈時(shí)，煙囪技術(shù)、預(yù)開窗都容易發(fā)生內(nèi)漏，而原位開窗相對較小，可以防止內(nèi)漏的發(fā)生。

目前原位開窗的方法可以分為機(jī)械開窗（針刺開窗）和物理開窗（激光和射頻）[22]。激光和射頻在破膜的時(shí)候燒灼可能產(chǎn)生血凝塊，從而存在一定的栓塞風(fēng)險(xiǎn)[23]。Luo 等[24]的一項(xiàng)研究納入了50 例行原位針刺TEVAR 的患者，其中期隨訪表明針刺開窗安全可行，同時(shí)根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，原位針刺開窗可能有助于降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥。但通常LSA 從主動(dòng)脈發(fā)出的角度較小，部分復(fù)雜的解剖條件并不利于穿刺針進(jìn)行破膜，對此筆者使用Futhrough 破膜系統(tǒng)和Fustar 可調(diào)彎鞘組成血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)進(jìn)行原位開窗，其穿刺針中空，穿刺后可順利通過0.018 英寸導(dǎo)絲；同時(shí)穿刺深度可調(diào)節(jié)，避免破膜后過深損傷對側(cè)血管壁；再結(jié)合使用Fustar 可調(diào)彎鞘，頭端角度可調(diào)整，其內(nèi)穿刺針相應(yīng)角度調(diào)整，保證穿刺垂直進(jìn)針，提高穿刺成功率。通過這些器械的輔助，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了造影劑的用量。

當(dāng)前應(yīng)用于原位開窗的支架主要有Relay、Valiant、Hercules、TAG 以及Ankura 支架。Li 等[25]的一項(xiàng)研究表明，Relay 支架對球囊擴(kuò)張的抵抗力最強(qiáng)；Ankura 支架窗孔質(zhì)量最佳，不伴有纖維材料撕裂；而TAG 支架有時(shí)在大直徑球囊（≥6 mm）擴(kuò)張后出現(xiàn)裂隙樣改變。原位開窗應(yīng)考慮對支架材料的損傷，聚酯和ePTFE 支架在開窗的質(zhì)量方面表現(xiàn)不同。在本研究中使用最多的是Ankura 支架，其覆膜材料為ePTFE，23 例支架均破膜成功，同時(shí)在本研究的長期隨訪中其形態(tài)穩(wěn)定，窗口無明顯回縮。

在主體支架開窗后，通常會(huì)植入1 枚分支支架不僅可以穩(wěn)定窗口并維持血流的通暢性，還可以降低主體支架移位概率。國外Tse 等[26]在LSA 上使用的是Advanta V12 支架，具有較好的抗錯(cuò)位能力，但國內(nèi)暫未上市。國內(nèi)王利新等[27]使用Viabahn 自膨式覆膜支架加球擴(kuò)式裸體支架進(jìn)行加固。本研究13 例均選用Fluency 自膨式覆膜支架，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏及支架的移位。與煙囪和體外開窗不同，原位開窗相對較小，主體支架與分支支架的連接相對緊密，一般不容易發(fā)生內(nèi)漏，并且術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)符合生理，因此本研究有10 例患者植入Express LD 裸支架，術(shù)后隨訪顯示支架無明顯移位，無內(nèi)漏發(fā)生。盡管球囊逐級擴(kuò)張以擴(kuò)大開窗，但不規(guī)則形狀的開窗有時(shí)仍會(huì)使長鞘或分支支架難以穿過開窗，在本研究中遇到1 例術(shù)中支架難以通過開窗，遂保留導(dǎo)絲，行緊急煙囪技術(shù)保留LSA。原位開窗的一個(gè)優(yōu)勢就是如果分支血管重建失敗，可以迅速轉(zhuǎn)為煙囪等技術(shù)，除此以外，原位開窗無需特殊定制和精準(zhǔn)的術(shù)前測量，可以直接利用現(xiàn)有的器材保留重建分支血管。

本研究結(jié)果顯示，在隨訪期間（6～31 個(gè)月）所有患者的主體支架及分支支架形態(tài)良好，無明顯狹窄或移位。Shang 等[28]于2018年發(fā)表了10 例針刺原位開窗的系列報(bào)道，共納入10 例患者，其手術(shù)全部成功，無卒中、內(nèi)漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。整體來講，原位開窗技術(shù)的發(fā)展逐步成熟，但需要注意的是原位開窗技術(shù)是對現(xiàn)有支架的超適應(yīng)證應(yīng)用，其對支架的完整性有所破壞，因此仍需進(jìn)一步隨訪評估支架的穩(wěn)定性[29]。Kasprzak 等[30]利用無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈雙開窗技術(shù)行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕，隨訪長達(dá)5年，主體支架的形態(tài)良好，分支支架通暢。

原位針刺開窗在行保留LSA 的TEVAR 術(shù)中是可行和有效的，短期隨訪令人滿意；同時(shí)新型開窗針的應(yīng)用使得這一技術(shù)操作相對簡便，無需特殊的支架定制。盡管如此，原位開窗是一種超適應(yīng)證技術(shù)，可能影響支架移植物的長期耐久性。目前開展針刺開窗技術(shù)的單位相對較少，未來仍需要更多的病例數(shù)據(jù)和更長期的隨訪結(jié)果來驗(yàn)證這一技術(shù)的療效。