朱凡，郭媛媛，李慧，郭修海，張雄，鄔光敏

（昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院/云南省阜外心血管病醫(yī)院1.血管外科2.放射影像科，云南昆明650032）

對于Stanford B 型主動脈夾層的治療，胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為治療降主動脈夾層的首選術(shù)式[1-2]。隨著對主動脈夾層分型及其預后理解的不斷深入，Standford B 型夾層的定義由原來的單純累及降主動脈向主動脈弓延伸，將病變范圍，從原來的左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）遠端開口的范圍，增加到頭臂動脈遠端開口的范圍[3]。由于病變范圍累及主動脈弓，TEVAR 術(shù)中常常需要覆蓋LSA，以獲取足夠長度及相對健康的近端錨定區(qū)[4]。是否重建LSA 成為業(yè)內(nèi)爭議的話題。以往有學者認為，若非左椎動脈為顱內(nèi)優(yōu)勢供血動脈，覆蓋或栓塞左鎖骨下動脈相對安全，并不影響后循環(huán)、左上肢肌力以及生活質(zhì)量[5-6]。然而隨著臨床研究增加，學者[7-12]發(fā)現(xiàn)，犧牲LSA 將會在近期增加左上肢缺血的風險，同時使遠期卒中發(fā)生率增加。因此，現(xiàn)今認為在TEVAR 術(shù)中，無論左椎動脈是否為優(yōu)勢動脈，都應盡量保留或重建LSA[13-14]。

TEVAR 術(shù)中全腔內(nèi)重建LSA 方法有多種，如平行支架技術(shù)、開窗技術(shù)（原位或體外）及使用分支型支架等[15-17]。上述方法各有利弊。平行支架技術(shù)，由于分支支架與主體支架間存在“隙縫”，導致內(nèi)漏風險相對較高?！叭惯呏Ъ堋闭轻槍Υ瞬l(fā)癥而設計的，但目前尚處于臨床研究階段；體外開窗技術(shù)，如果弓型扭曲，可能會因?qū)ξ徊涣级鴮е率中g(shù)失敗。此技術(shù)對術(shù)者要求較高，也更加適用于弓部小彎側(cè)病變；原位開窗技術(shù)，所需“破膜”器械品種繁多，目前運用較廣泛的Futhrough 穿刺針尚未上市。但與體外開窗一樣，屬于改變了覆膜支架結(jié)構(gòu)和形態(tài)的超適應證范圍的運用。針對上述各種方法的優(yōu)缺點，帶單分支的覆膜支架，因其操作簡便，一體化設計更有利于預防“內(nèi)漏”等優(yōu)點，運用范圍漸廣。本文總結(jié)我中心單分支主動脈覆膜支架在急性Stanford B 型夾層伴錨定區(qū)不足患者中的經(jīng)驗，現(xiàn)將早期結(jié)果報告如下。

1 一般資料

1.1 病例選擇

本研究為回顧性研究，選取2019年4月—2020年1月在我院接受微創(chuàng)Castor?一體化分支型主動脈覆膜支架的胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的8 例Stanford B 型夾層患者。本組8 例患者中，男7 例（87.5%），女1 例（12.5%）；中位年齡42（33～64）歲。8 例患者的一般臨床資料及合并癥情況見表1?；颊呔谛g(shù)前行全主動脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA），診斷為急性Stanford B 型夾層（圖1）。

表1 8例患者一般資料Table 1 The general information of the 8 patients

圖1 術(shù)前CTA顯示夾層累及LSA開口，與左頸總動脈（LCCA）開口相距約1.8 cmFigure 1 Preoperative CTA showing the dissection involving the opening of the LSA,at distance of 1.8 cm from the opening of the left common carotid artery(LCCA)

1.2 治療方法

入院后常規(guī)控制患者血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，心率60～70 次/min，絕對臥床，保持排便通暢，鎮(zhèn)靜止痛，發(fā)病7～10 d后行手術(shù)治療。術(shù)前CTA 或DSA 檢查，明確病變位置與LSA 的關(guān)系，使用重建軟件（syngo.via 圖像應用處理軟件，德國西門子）測量錨定區(qū)與LSA開口距離，決定是否需要重建LSA 及使用一體化分支型主動脈覆膜支架。手術(shù)過程：全麻，取右腹股溝切口，暴露右股動脈并套帶，動脈鞘穿刺，泥鰍導絲配合豬尾導管從動脈鞘插入鞘管，選入主動脈真腔至升主動脈。Seldinger 技術(shù)穿刺左肱動脈，泥鰍導絲配合椎動脈管選入LSA 至升主動脈。高壓槍造影證實真腔后，測量血管腔直徑、破口位置及左椎動脈開口與LSA 距離、內(nèi)臟動脈等供血情況（圖2A）。網(wǎng)籃抓捕器由右股動脈選入，抓捕260 cm 導絲并拉出固定。建立分支導絲通道后，導入Castor?輸送系統(tǒng)并釋放。術(shù)后造影顯示Castor?分支型支架精確定位且完全釋放，第一破口被有效隔絕，無內(nèi)漏產(chǎn)生（圖2B）。術(shù)后1 周，1、3、6 個月及每年行全主動脈CTA 檢查，評價主體支架及LSA 分支的通暢情況、是否存在內(nèi)漏及夾層假腔血栓化情況。所有患者術(shù)后阿司匹林100 mg/d，口服，1 個月后復查全主動脈CTA 所顯示的分支支架通暢及假腔內(nèi)血栓形成決定是否繼續(xù)服用。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

血管覆膜支架在8 例患者中均成功植入，支架釋放成功率100%。平均造影時間（47.5±10）min，造影劑使用（120±20） mL，術(shù)中平均失血量（43.4±16.8）mL，所有患者均無腦部并發(fā)癥、無截癱，無內(nèi)漏，無左上肢肌無力（表2）。

表2 8例患者的影像學及術(shù)中情況Table 2 The imaging findings and intraoperative variables of the 8 patients

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后復查CTA 顯示主體及分支覆膜支架形態(tài)良好，血流通暢。住院時間平均（14.8±3.7） d。1 例輕度貧血，下地活動恢復食欲后貧血好轉(zhuǎn)。3 例術(shù)后體溫升高，3 d 后自行消退。2 例腹痛，急行腹部立位平片檢查，發(fā)現(xiàn)急性腸梗阻，結(jié)合術(shù)前CTA 提示夾層累及腸系膜上動脈。予禁食、胃腸減壓及補液對癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 周常規(guī)全主動脈CTA 復查提示無腸梗阻后出院。1 例術(shù)前因夾層累計左腎動脈導致急性腎功能不全，術(shù)后無明顯改善，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院治療。所有病例術(shù)后隨診3～13 個月，分支支架通暢，無偏癱、腦梗等并發(fā)癥（圖3）。

圖3 術(shù)后1年復查全主動脈CTA，無內(nèi)漏，分支支架通暢Figure 3 CTA of the whole aorta at 1 year after operation showing patent branch stents and absent of endoleak

3 討論

3.1 單分支主動脈覆膜支架的發(fā)展歷程

針對持續(xù)疼痛、血壓難控、內(nèi)臟灌注不足及肢體缺血的復雜型急性Stanford B 型主動脈夾層患者而言，接受手術(shù)治療獲益更高。傳統(tǒng)的TEVAR手術(shù)受限于支架材料，要求足夠長度的相對健康的血管錨定區(qū)，通常為15 mm，否則有逆撕或移位風險[18-19]。因此極大限制了TEVAR 手術(shù)在臨床的推廣，即便該術(shù)式已被承認與開放手術(shù)的手術(shù)獲益大致相當，已成為Stanford B 型主動脈夾層的首選術(shù)式[16]。當?shù)谝黄瓶诰o貼LSA 遠端開口，甚至累及主動脈弓部遠端，傳統(tǒng)TEVAR 通常需要通過封堵LSA 來獲得足夠長度及健康的血管壁作為近端錨定區(qū)。而犧牲LSA 則會增加左上肢缺血、腦卒中及截癱的風險[17]。因此，美國血管外科協(xié)會2009年指南指出，治療破口累及LSA 的B 型夾層，需常規(guī)行LSA 重建[20]。重建LSA 涉及錨定區(qū)向弓上前移，即錨定Z0～Z3 區(qū)域。重建方法也很多，如：復合手術(shù)、開槽技術(shù)、開窗技術(shù)、煙囪技術(shù)及分支支架技術(shù)等。經(jīng)研究證實，雜交手術(shù)存在阻斷頸部血管、術(shù)后吻合口狹窄甚至閉塞導致腦卒中等風險。而開窗、煙囪、潛望鏡等技術(shù)導致I 型內(nèi)漏風險[21-26]。由此，一體化分支型主動脈覆膜支架現(xiàn)世以來，用于治療急性Stanford B 型夾層伴不良錨定區(qū)的患者。

單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)是國內(nèi)第一款用于完全腔內(nèi)治療累及LSA，伴第一破口與LSA 距離＜15 mm 的分支型覆膜支架系統(tǒng)。設計理念在于主體與分支支架縫合，一次性導入并先后釋放，其分支支架對重要分支動脈的保護，有效避免了分支動脈開口被移植物覆蓋所帶來的并發(fā)癥，延長了錨定距離，由此解決了錨定區(qū)不足，分支支架移位或閉塞等難題。適應證為Z2～Z3 區(qū)，甚至可擴展到Z1 區(qū)。主動脈弓部病變一些回顧性研究表明，根據(jù)其合理和準確的釋放方法，全腔內(nèi)重建主動脈及LSA 這種新方法，復合操作帶來的優(yōu)勢包括減少I 型內(nèi)漏的發(fā)生率，而這種并發(fā)癥在煙囪技術(shù)中較為常見[27-30]。本研究中6 例患者左椎動脈優(yōu)勢，5 例患者從事重體力勞動，8 例患者平均年齡46.8 歲。鑒于此，對生活質(zhì)量及術(shù)后工作左上肢肌力恢復要求較高。重建LSA 及保持其遠期通暢性與修復主動脈的重要程度等同。術(shù)后隨訪左上肢血壓同術(shù)前，患者無頭暈、左上肢發(fā)涼、無力等情況。總體而言，短期隨訪療效肯定。

3.2 保持單分支支架的通暢

胸主動脈覆膜支架修復主動脈夾層之后，由于假腔或遠端破口依然存在，需要在隨訪期觀察假腔血栓化及遠端破口是否仍有活動性血流。因此，TEVAR 術(shù)后一般不主動抗凝、抗血小板治療。但隨著小直徑的分支支架一體化植入后，為保持其通暢，避免要保護的左椎動脈閉塞，抗血小板治療成了必需。有學者[31]認為，TEVAR 并同期置入左頸總動脈支架或左鎖骨下動脈支架需要抗血小板治療：共8 例患者接受治療后，氯吡格雷（75 mg/d） 1 個月，阿司匹林（325 mg/d） 長期服用，短期隨訪結(jié)果支架通暢，但并未報道長期服用抗血小板藥物是否有胃腸道出血情況。本組患者術(shù)后均服用阿司匹林（100 mg/d），術(shù)后1、3、6、12 個月復查全主動脈CTA 左鎖骨下動脈支架均通暢，支架無內(nèi)漏。2 例患者因腹主動脈仍有破口，考慮遠期成瘤于術(shù)后1 個月停用。其余患者術(shù)后3 個月停用。本療法的遠期通暢率有待于長期密切隨訪和更大樣本的研究。

3.3 單分支覆膜支架治療主動脈夾層的技術(shù)陷阱及解決方案

網(wǎng)籃抓捕器抓捕分支支架導絲時，若主動脈夾層解剖復雜，甚至累及髂動脈，可考慮抓捕器至升主動脈抓捕，有效規(guī)避導絲入假腔風險。該單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)在主動脈推進的過程中需同時經(jīng)左肱動脈牽引出分支導絲，由此產(chǎn)生導絲纏繞現(xiàn)象。反復解纏繞可能帶來一定風險，尤其是降主動脈扭曲明顯時。因此，在支架推送至降主動脈近弓水平時，觀察標記點位置，通過緩慢旋轉(zhuǎn)輸送器解除導絲纏繞。一旦輸送系統(tǒng)進入主動脈弓部，不可再旋轉(zhuǎn)輸送器，需退至降主動脈后再做調(diào)整，必要時調(diào)整機頭位置確定是否已解除纏繞。本組病例中，有1 例降主動脈扭曲嚴重，輸送器反復退回降主動脈，仍然無法解除纏繞，透視下調(diào)整機頭，旋轉(zhuǎn)輸送器，最終成功解除。釋放分支支架時，如果LSA 基底部較寬，可能導致主體支架部分被“拉入”LSA 中，造成整體支架變形，出現(xiàn)內(nèi)漏。此時，可利用三葉球囊，貼附支架近端，重塑支架形態(tài)。本組病例中出現(xiàn)1 例拉線后主體“凸入”LSA 中，采用上述方法后，內(nèi)漏消失（圖4）。

圖4 1例LSA基底部較寬患者術(shù)中影像A：釋放單分支一體化支架后造影，可見內(nèi)漏（黃色箭頭示內(nèi)漏；1：單分支一體化支架因LSA基底部較寬，形態(tài)改變）；B：三葉球囊重塑支架形態(tài)（2：三葉球囊）；C：再次造影，內(nèi)漏消失（3:塑形后的一體化支架）Figure 4 The intraoperative imaging data of one patient with a wide LSA baseA:Angiography after deployment of the unibody stent showing the endoleak(the yellow arrows showing the endoleak; 1: morphological change of the stent due to wide LSA base);B:The stent form reshaped by trilobe balloon(2:trilobe balloon);C:Subsequent angiography showing absence of the endoleak(3:the unibody stent after shaping)

總結(jié)我院單中心腔內(nèi)隔絕術(shù)中，累及LSA，錨定區(qū)不足15 mm，左椎動脈優(yōu)勢的病例，使用單分支覆膜支架安全有效。TEVAR 術(shù)后并不提倡抗凝、抗血小板治療。然后分支支架植入后是否常規(guī)抗凝或抗血小板，抗栓治療的時限、強度與風險收益之間的關(guān)系等，仍需進一步研究。本組病例中分支遠期通暢率、夾層的整體塑形等，需要更大樣本的研究及長期隨訪。