薛嵐

（上海市徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校 上海徐匯 202233）

1985年我國城市學(xué)生超重率處于極低水平[1]，1995年超重和肥胖率為5.9%[2]，2005年的超重和肥胖率是1995年的雙倍[3]。2005年至2015年學(xué)生超重和肥胖率仍持續(xù)升高[4][5]?？梢?，普通學(xué)生的超重和肥胖率日趨嚴(yán)重。同樣，特殊學(xué)生的肥胖率[6]也不容樂觀。肥胖是能量攝入超過消耗，造成脂肪在體內(nèi)較多囤積，使得體重超過正常參考范圍，引發(fā)營養(yǎng)障礙性疾病[7]，肥胖會誘發(fā)糖尿病、冠心病、高血壓等[8]心血管疾病，甚至?xí)璧K心理、認(rèn)知等多方面的發(fā)展[9]。肥胖學(xué)生的體重、BMI皆大于體重正常學(xué)生[10]，BMI能呈現(xiàn)機(jī)體全身的肥胖程度，可平衡身高、年齡的影響[11]。為了解生活方式管理中的營養(yǎng)監(jiān)督、活動干預(yù)和行為管理在肥胖特殊學(xué)生中的應(yīng)用效果，引導(dǎo)學(xué)校有效管理學(xué)生的健康，對徐匯區(qū)肥胖特殊學(xué)生展開了生活方式管理的個案研究。

一、研究方法

（一）研究對象。本研究依據(jù)三甲醫(yī)院健康體檢的最終診斷，排除病理性肥胖，篩選出6名特殊學(xué)生為研究對象。其中，去除不能上傳晚餐圖和不能完成活動的學(xué)生各1名。四名肥胖特殊學(xué)生分別稱呼為Y、G、C、L，現(xiàn)就讀于上海市某輔讀學(xué)校高年級，年齡為14—15周歲，分別是發(fā)育遲緩、智力障礙、自閉癥以及多重障礙，均患有一種以上心血管疾病，如高血壓、高血脂、脂肪肝等。此外，女生于11—12周歲開始青春期（以月經(jīng)初潮為準(zhǔn)），男生為13—15周歲，體重皆為快速發(fā)育期，且近一年身高無明顯變化。四名特殊學(xué)生均和父母同住，生活主要由祖父母照顧。

（二）研究方法。本研究從營養(yǎng)監(jiān)督、活動干預(yù)和行為管理三方面對學(xué)生進(jìn)行生活方式管理，為期一年半的個案追蹤調(diào)查。在攝入午餐營養(yǎng)充足的基礎(chǔ)下，根據(jù)Epstein的交通燈飲食干預(yù)法[12]嚴(yán)控晚餐的熱量攝入[13]和遵循《健康營養(yǎng)科學(xué)方案》[14]制定膳食搭配，四位學(xué)生家長通過網(wǎng)絡(luò)上傳晚餐圖，研究組教師進(jìn)行指導(dǎo)和建議。其次，根據(jù)《中國兒童青少年身體活動指南》[15]和24h活動干預(yù)原則[16]。項目組為目標(biāo)學(xué)生制定以下活動：（1）1h的中高強(qiáng)度晨鍛或課后親子運(yùn)動；（2）1.5h散步活動或輕體力勞動；（3）保證足夠的睡眠。通過班主任反饋和居家運(yùn)動APP動態(tài)觀察四位學(xué)生的活動干預(yù)狀況。行為管理主要指自我或他人的監(jiān)管，通過定期控制飲食、記錄運(yùn)動和比較體重來改變其不良行為方式，從而提高他們的健康意識和習(xí)慣。定期測量四位學(xué)生身高、體重的工作主要由研究組教師參考文獻(xiàn)[17]完成。

（三）研究設(shè)計。為探索生活方式管理對肥胖特殊學(xué)生體質(zhì)的干預(yù)效果，本研究采取單一被試的ABAB實驗設(shè)計，觀察其接受生活方式管理干預(yù)前后的變化。自變量是生活方式中的三種正向策略，因變量是四位學(xué)生身體素質(zhì)指標(biāo)的BMI值，通過他們的身高、體重計算得出BMI。第一，在A1時期測量和記錄個案的身高、體重數(shù)字作為基線水平；第二，在B1干預(yù)期，以學(xué)校為主體，從營養(yǎng)監(jiān)督、活動干預(yù)和行為管理方面對個案的生活方式管理進(jìn)行干預(yù)，并準(zhǔn)確測量和記錄其身高、體重；第三，取消實驗干預(yù)，恢復(fù)到A2基線期；第四，在干預(yù)期B2時，再次引入實驗處理，測量和記錄他們的身高、體重，進(jìn)行對比分析。在整個實驗期，每周一次的身高、體重測量和記錄，且在固定時間段。除假期中測量和記錄的缺失外，對小Y、小G、小C、小L分別進(jìn)行了73、75、68和71次的測量和記錄。在正式實驗中，均隨機(jī)抽出5次左右的測量作為觀察期。其中，在A1基線期時，不進(jìn)行任何干預(yù)觀察5周；B1干預(yù)期，采取生活方式管理對研究對象進(jìn)行干預(yù)，并對所有個案身高、體重的變化及時記錄；A2倒返期，撤除生活方式管理三方面的干預(yù)后，測量和記錄其身高、體重的變化；B2再次處理期，再次介入實驗處理后，記錄他們體質(zhì)的變化。其中基線期A1為5次、干預(yù)期B1為19次、倒返期A2為6次、再干預(yù)期分別為43、45、38和41次，且記錄每次測量的數(shù)據(jù)和生活方式管理的三方面干預(yù)策略。

二、研究程序

（一）基線期（A1）。四名特殊學(xué)生同時進(jìn)入基線期觀察。在基線期時，對其飲食、活動等不作任何干預(yù)，僅對他們的身高、體重做自然生活情境下每周固定時間內(nèi)的測量和記錄，測量身高、體重時采用同一設(shè)備。

（二）干預(yù)期（B1）。在保證四位學(xué)生午餐膳食營養(yǎng)充足的基礎(chǔ)下，研究組教師根據(jù)交通燈飲食原則對其晚餐圖進(jìn)行點評，并給予調(diào)整建議；然后對他們的日活動量進(jìn)行評估和次日活動提出建議；再對他們居家靜坐、玩游戲、看電視的時間進(jìn)行限制；最后鼓勵家長曬出陪同子女散步的步數(shù)或里程。

（三）倒返期（A2）。此階段撤銷處理期的所有干預(yù)策略，不要求家長上傳晚餐圖、活動量和自我管理目標(biāo)。僅測量和記錄四位學(xué)生的身高、體重等數(shù)據(jù)，測量和記錄次數(shù)不少于6次。

（四）再干預(yù)期（B2）。重復(fù)處理期B1的步驟和程序。

（五）統(tǒng)計學(xué)處理。根據(jù)四位學(xué)生基線期（A1）、干預(yù)期（B1）、倒返期（A2）和再干預(yù)期（B2）的BMI值，BMI由身高、體重數(shù)據(jù)計算得來，并輸入spss21.0，分別進(jìn)行描述性統(tǒng)計和方差分析。

三、研究結(jié)果

（一）生活方式管理成效的描述性統(tǒng)計（見圖1）。

圖1 學(xué)生小Y的BMI變化圖

由圖1可見，小Y在A1階段的BMI呈現(xiàn)上升趨勢，平均在29.77左右。在干預(yù)期B1時，他的BMI明顯呈現(xiàn)快速下降趨勢，且低于A1期。撤除干預(yù)，進(jìn)入A2倒返期時，他的BMI出現(xiàn)明顯回升，但峰值仍低于基線期A1。最后，進(jìn)入再干預(yù)B2期，他的BMI變化有一定波動，但整體仍呈現(xiàn)下降趨勢（見圖2）。可見，對小Y采取的生活方式管理起到顯著效果。

根據(jù)圖2信息發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)A1期時，小G的BMI維持在27.2。在對小G的生活方式管理后，發(fā)現(xiàn)其BMI大幅下降。結(jié)束第一次干預(yù)B1后，A2倒返期的BMI數(shù)值有所回升，但較A1期仍具有較大改善。特別是在干預(yù)期B2時，小G的BMI較未干預(yù)的A1期有明顯下降（見圖3）?？傊?，以學(xué)校為基礎(chǔ)，加以家庭配合的生活方式管理能顯著改善肥胖特殊學(xué)生的BMI。

圖2 學(xué)生小G的BMI變化圖

圖3 學(xué)生小C的BMI變化圖

從圖3所提供的信息，小C的BMI在A1、A2期均呈現(xiàn)明顯上升趨勢，B1期出現(xiàn)出下降的趨勢，B2期則是波動變化。其中，B2期的變化水平整體低于A1、A2期（見圖4），簡而言之，生活方式管理對小C具有顯著抑制效果。

圖4 學(xué)生小L的BMI變化圖

通過圖4信息，在A1、A2期時，小L的BMI呈現(xiàn)明顯上升趨勢，B1顯示下降趨勢，B2出現(xiàn)波動變化。且B2整體水平低于A1，與A2相仿。簡言之，生活方式管理對小L的B2期具有抑制效果。

（二）生活方式管理成效的差異檢驗（見表1—4）。

表1 小Y的BMI在干預(yù)前后差異檢驗表

采用方差分析檢驗顯示（表1），小Y的BMI四期數(shù)據(jù)差異顯著。進(jìn)一步檢驗表明，基線期A1與干預(yù)期B1具有顯著差異（p<0.05）；基線期A1與倒返期A2間差異顯著（p<0.001）；基線期A1與再干預(yù)期B2間呈現(xiàn)顯著差異（p<0.001）；干預(yù)期B1與倒返期A2間差異顯著（p<0.05）；干預(yù)期B1與再干預(yù)期B2間有顯著差異（p<0.001）；基線期A2與再干預(yù)期B2間具有顯著差異（p<0.05）?？梢?，對小Y的生活方式管理后，該生的BMI明顯下降。撤銷干預(yù)后，其BMI雖有所增加，但也明顯低于干預(yù)前水平。再實施同樣干預(yù)后，小Y的BMI又明顯下降，即與干預(yù)期A1相似。故可認(rèn)為，生活方式管理對小Y是有效的。

方差分析檢驗顯示（表2），小G的四期BMI值間差異明顯。進(jìn)一步檢驗表明，基線期A1與干預(yù)期B1間具有顯著差異（p<0.05）；基線期A1與倒返期A2間差異顯著（p<0.001）；基線期A1與再干預(yù)期B2間呈現(xiàn)顯著差異（p<0.001）；干預(yù)期B1與倒返期A2間差異顯著（p<0.01）；干預(yù)期B1與再干預(yù)期B2有顯著差異（p<0.001）；倒返期A2與干預(yù)期B2具有顯著差異（p<0.001）。可見，對小G的生活方式管理后，該生的BMI明顯下降。撤銷干預(yù)后，其BMI雖有所增長，但也明顯低于干預(yù)前水平。再實施同樣干預(yù)后，小G的BMI值又明顯下降，即與干預(yù)期A1相似。故可認(rèn)為，生活方式管理對小G也是有效的。

表2 小G的BMI在干預(yù)前后差異檢驗表

方差分析檢驗顯示（表3），小C的四期BMI值間差異明顯。進(jìn)一步檢驗表明，基線期A1與干預(yù)期B1具有一定差異（p=0.061）；基線期A1與倒返期A2間差異顯著（p<0.05）；基線期A1與再干預(yù)期B2間呈現(xiàn)顯著差異（p<0.001）；干預(yù)期B1與倒返期A2間不具有差異（p>0.05）；干預(yù)期B1與再干預(yù)期B2間有顯著差異（p<0.001）；倒返期A2與再干預(yù)期B2差異不顯著（p>0.1）?？梢姡瑢π的生活方式管理后，該生的BMI明顯下降。撤銷干預(yù)后，其BMI出現(xiàn)了上升，但仍低于干預(yù)前水平。再實施干預(yù)后，小C的晚餐未能遵守交通燈飲食法，其BMI值下降極少，即無晚餐管理的生活方式管理對小C沒有顯著效果。故可認(rèn)為，不完整的生活方式管理對小C不是完全有效的。

表3 小C的BMI在干預(yù)前后差異檢驗表

四、結(jié)論與建議

方差檢驗表明（表4），小L的四期BMI值間差異明顯。進(jìn)一步檢驗表明，基線期A1與干預(yù)期B1具有顯著差異（p<0.001）；基線期A1與倒返期A2間差異顯著（p<0.001）；基線期A1與再干預(yù)期B2間呈現(xiàn)顯著差異（p<0.001）；干預(yù)期B1與倒返期A2間不具有差異（p<0.001）；干預(yù)期B1與再干預(yù)期B2間差異顯著（p<0.001）；倒返期A2與再干預(yù)期B2差異不顯著（p>0.1）。可見，對小L的生活方式管理后，他的BMI明顯下降。撤銷干預(yù)后，其BMI出現(xiàn)增長趨勢，但仍明顯低于干預(yù)前水平。再實施干預(yù)后，小L因情緒妨礙晨鍛活動、體育課運(yùn)動、親子活動的參與度。在再干預(yù)B2期，小L的BMI值未能得到有效改善，即無活動的生活方式管理對小L不具有顯著效果。故可認(rèn)為，不完整生活方式管理對小L的也不是完全有效的。

表4 小L的BMI在干預(yù)前后差異檢驗表

在干預(yù)期B1時，四位學(xué)生的BMI值均顯著低于基線期A1。換言之，做好生活方式管理的營養(yǎng)監(jiān)督、活動干預(yù)和行為管理時，個案均在BMI值上具有顯著變化。在再干預(yù)期B2時，完整的生活方式管理能明顯改善小Y、小G的BMI值；但缺失的生活方式管理對小C和小L的BMI沒有達(dá)到顯著的改善效果。

數(shù)據(jù)表明，在生活方式管理中，四位個案的BMI值均能得到改善。此外，在三甲醫(yī)院的再次體檢中，小Y、小G的高血脂和脂肪肝相繼改良，且小C和小L的總膽固醇、甘油三酯指標(biāo)顯著下降?？梢?，以學(xué)校為基礎(chǔ)陣地、家庭加以配合的生活方式管理可改善肥胖特殊學(xué)生的體質(zhì)。

（一）結(jié)論。本研究旨在探討生活方式管理（營養(yǎng)監(jiān)督、活動干預(yù)和行為管理）對肥胖特殊學(xué)生體質(zhì)的干預(yù)成效。研究采用單一被試實驗法中的倒返實驗設(shè)計，對四位學(xué)生進(jìn)行為期一年半的觀察和干預(yù)，干預(yù)成果是以個案的BMI值做分析，將所得資料整理分析，獲得以下結(jié)論：（1）學(xué)校加以引導(dǎo)的生活方式管理能有效降低肥胖特殊學(xué)生的BMI值，改善其繼續(xù)肥胖的趨勢?？梢?，學(xué)校管理能增強(qiáng)特殊學(xué)生的體質(zhì)，這為我們提供了一個新認(rèn)識，即在促進(jìn)學(xué)生健康中學(xué)校管理具有積極作用。（2）在生活方式管理中，缺失營養(yǎng)監(jiān)督或活動干預(yù)均會影響肥胖特殊學(xué)生減脂、減重效果。此外，家長的參與度也影響肥胖特殊學(xué)生生活方式管理的效果。因此，在生活方式管理中應(yīng)多管齊下，從總體上提升了生活方式管理干預(yù)的有效性。

（二）建議。肥胖會嚴(yán)重妨礙了特殊學(xué)生的發(fā)展，應(yīng)引起家長及教師的高度重視。因此，在干預(yù)肥胖特殊學(xué)生時應(yīng)做到以下幾點：（1）重視學(xué)校對學(xué)生生活方式的管理。居家時，監(jiān)督其晚餐熱量和人體三大物質(zhì)比例[18]的攝入；活動中，增加活動量和增強(qiáng)機(jī)體的有氧化能力[19]；最后，加強(qiáng)自我或家庭行為管理。在生活方式管理中，應(yīng)重視肥胖發(fā)生的原因，才能更有針對性地進(jìn)行干預(yù)。同時，不宜采用過度干預(yù)，易引發(fā)起學(xué)生抵抗情緒，從而放松自我管理，阻礙其良好生活方式的形成。（2）肥胖特殊學(xué)生因能力限制、保護(hù)過度、環(huán)境效應(yīng)、進(jìn)食習(xí)慣、家長認(rèn)知[20]、自我生活態(tài)度[21]等均影響其生活方式管理，故需選擇適宜的干預(yù)策略、個性化的運(yùn)動設(shè)計和膳食處方，引導(dǎo)學(xué)生主動參與，支架式去除家長或教師的包辦管理。首先，在晚餐中，用紅黃綠不同顏色標(biāo)出食物等級代替抽象的熱量計算，幫助學(xué)生自我選擇；逐漸培養(yǎng)其自我管理的意識，形成良好習(xí)慣，提升自我行為管理。其次，對家長進(jìn)行正面引導(dǎo)和家校合作。在家庭生活中，改善生活方式、膳食結(jié)構(gòu)降低學(xué)生的血脂[22]、血管壁硬度和血壓[23]；膳食結(jié)合有氧運(yùn)動來促進(jìn)心肺功能和代謝率[24]，進(jìn)而達(dá)到減重、減脂、降低肥胖[25]的同時提高身體素質(zhì)[26]。最后，通過定期體檢，利用健康管理大數(shù)據(jù)平臺，學(xué)生能感受身體形態(tài)的改變，家長能看到孩子心血管等指標(biāo)的改善效果，促使其有效運(yùn)動、健康飲食、規(guī)律生活。此外，通過手機(jī)等電子產(chǎn)品進(jìn)行智能提醒、智能監(jiān)測達(dá)到自我健康管理。