陳幼華 羅晉卿 關(guān)燕瓊 黃金玲 李少文

(廣西省梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

近年來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為管理工具在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸興起，也取得了一定的成效，但大多數(shù)研究報(bào)道[1-2]是進(jìn)行全院或重點(diǎn)部門醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并沒有調(diào)動(dòng)全員防控醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，達(dá)不到不用再投入或以最少投入就可以使感染風(fēng)險(xiǎn)降低的目的。本研究通過從醫(yī)院整體進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并形成一個(gè)可重復(fù)、易操作的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，把該模式推廣到全院各個(gè)科室，科室人員人人參與，進(jìn)行本科室的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，挖掘科室現(xiàn)有的資源，降低醫(yī)院感染發(fā)生。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 某市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院開放床位1200張，29個(gè)臨床科室，醫(yī)院感染管理專職人員5人。

1.2研究方法 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的建立：(1)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：以2012年為基線資料，由醫(yī)院感染管理科專職人員參考本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的歷史數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)報(bào)道，采用頭腦風(fēng)暴法從醫(yī)院的建筑布局環(huán)境、設(shè)施設(shè)備和規(guī)章制度、人員管理、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、感染部位、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等10個(gè)方面列舉出醫(yī)院感染防控工作中的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素35項(xiàng)。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：將35項(xiàng)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(潛在失效模式)由醫(yī)院感染委員會(huì)成員與醫(yī)院感染管理科組成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組進(jìn)行充分討論，采用失效模式與效果分析(FMEA)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]。評(píng)估小組針對(duì)每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性(P)，風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性(S)、風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性(D)進(jìn)行賦分；發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性賦分：每年至少發(fā)生1次3分、1～3年發(fā)生1次2分、>3年發(fā)生1次或沒有發(fā)生1分；發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度賦分：給醫(yī)院或患者造成嚴(yán)重危害或損失3分、可能給醫(yī)院或患者造成嚴(yán)重危害或損失2分，給醫(yī)院或患者造成的損失輕微或不造成損失賦予1分；風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性賦分：醫(yī)院現(xiàn)有條件馬上可以開展賦予3分、醫(yī)院稍作準(zhǔn)備就可開展賦予2分、醫(yī)院現(xiàn)有條件比較難開展賦予1分[4]；計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)作為評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)高低的依據(jù)，RPN=O×S×D， RPN數(shù)值越大，說(shuō)明該項(xiàng)目感染風(fēng)險(xiǎn)越，越應(yīng)該優(yōu)先采取措施進(jìn)行干預(yù)[5]。35個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目RPN分值總和為該科室風(fēng)險(xiǎn)分值，分值越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，以此確定醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)[6]。(3)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，選取RPN得分排名前3位的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目作為亟需降低或消除的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分析原因，制定改進(jìn)的計(jì)劃、目標(biāo)、措施、監(jiān)督落實(shí)，責(zé)任人，每季度總結(jié)一次，對(duì)措施的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，形成PDCA 循環(huán)，以最小的投入達(dá)到最大程度解決風(fēng)險(xiǎn)。通過2013年至2015連續(xù)3年全院層面的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立了一個(gè)系統(tǒng)化、科學(xué)化的評(píng)估模式。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的推廣應(yīng)用為：2016年1月至2017年12月將形成的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式推廣到每個(gè)臨床科室和醫(yī)技輔助科室，醫(yī)院感染管理科專職人員按分片負(fù)責(zé)下到科室指導(dǎo)，讓每個(gè)科室針對(duì)本?？剖罩渭膊〉奶攸c(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)可以進(jìn)行增減再評(píng)估，盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素、采取干預(yù)措施，消除或降低醫(yī)院感染發(fā)生。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用采用SPSS 20.0進(jìn)行百分位數(shù)統(tǒng)計(jì)分析；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前后用趨勢(shì)X2檢驗(yàn)，各年度間比較差用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床科室評(píng)分情況 2012年根據(jù)29個(gè)臨床科室在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中所得的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分值，按照10、50、75、90百分位數(shù)的不同劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) ，重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科，新生兒病房屬于極高風(fēng)險(xiǎn)科室，化療二區(qū)、耳鼻喉、口腔科、眼科屬于極低風(fēng)險(xiǎn)科室，詳見表1。

表1 2012年29個(gè)臨床科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析

2.2高風(fēng)險(xiǎn)失效模式的確定 以2012年醫(yī)院感染數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估評(píng)分情況，平均RPN值大于18分、為高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式分別為手衛(wèi)生依從率和正確率低、多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制失效共三項(xiàng)，見表2。優(yōu)先對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)失效模式制定改進(jìn)的計(jì)劃、目標(biāo)、措施，明確責(zé)任人，確保實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

表2 2012年臨床科室醫(yī)院感染潛在失效模式的RPN分值情況

2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施前后效果分析 2013年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施后醫(yī)院感染、多重醫(yī)院耐藥感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率呈明顯下降趨(P<0.05)，其中醫(yī)院感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，2013、2014、2015年明顯低于2012年，而2016、2017年明顯低于2013、2014、2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而多重耐藥菌醫(yī)院感染2016、2017年低于2012年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而手衛(wèi)生依從性2013、2014、2015年明顯高于2012年，而2016、2017年明顯高于2013、2014、2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；見表3。

3 討 論

醫(yī)院感染可降低醫(yī)療質(zhì)量，影響醫(yī)療安全，損害醫(yī)院和患者利益[7]。本研究根據(jù)科室的RPN分值按照10、50、75、90百分位數(shù)的不同劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、新生兒病房為醫(yī)院感染極高風(fēng)險(xiǎn)科室；放療一、二、三、五區(qū)為高風(fēng)險(xiǎn)科室；化療二區(qū)、耳鼻喉科、口腔科、眼科屬于極低風(fēng)險(xiǎn)科室；中風(fēng)險(xiǎn)科室7個(gè)、低風(fēng)險(xiǎn)科室11個(gè)；重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科為極高風(fēng)險(xiǎn)與徐艷等報(bào)道相一致[8]，耳鼻喉科、眼科屬于極低風(fēng)險(xiǎn)科室與俞桂珍等報(bào)道相同[6]，但是化療二區(qū)為極低風(fēng)險(xiǎn)科室與大多數(shù)研究報(bào)道不相同，可能與該院化療二區(qū)只進(jìn)行單純化療治療、沒有太多的侵入性操作，患者住院時(shí)間只有3-5天相關(guān)，所以風(fēng)險(xiǎn)度較低。對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)的科室進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房發(fā)生率高主要為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；神經(jīng)外科主要為鼻咽部定植菌與醫(yī)院感染密切相關(guān)[9]。

從本次全院層面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確了近期醫(yī)院感染管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的科室為重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、新生兒病房；需要立即改進(jìn)的失效模式為手衛(wèi)生依從性、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、顱腦手術(shù)患者術(shù)前鼻咽部定植菌清除、多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位，醫(yī)院感染管理科分別與上述科室的感控小組結(jié)合科室的特點(diǎn)制定改進(jìn)計(jì)劃，落實(shí)責(zé)任人，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、反饋，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，實(shí)施再評(píng)估，2013年至2015年連續(xù)三年進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立了本院的醫(yī)院感染評(píng)估模式。研究結(jié)果顯示實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的醫(yī)院感染發(fā)生率由2.77%下降至1.90%、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率有18.72%下降至9.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手衛(wèi)生依從率由35.88%上升至89.99%；表明實(shí)施全院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能明確醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性措施，能有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。 本次研究實(shí)施全院層面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染相關(guān)的制度、措施、流程并不是不健全，只是這些制度、措施、流程執(zhí)行力不高、落實(shí)不到位；在手衛(wèi)生依從率低的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)中，盡管院感科對(duì)全院進(jìn)行多次手衛(wèi)生培訓(xùn)、并面對(duì)面對(duì)每一位員工進(jìn)行培訓(xùn)和考核，但是發(fā)現(xiàn)有院感科檢查可能會(huì)做得很好，無(wú)人監(jiān)督時(shí)卻得不到落實(shí)，存在霍桑效應(yīng)；在多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)中，許多環(huán)節(jié)多沒有做好，比如：沒有馬上開出隔離醫(yī)囑、即使有隔離標(biāo)識(shí)一些措施也落實(shí)不到位、患者轉(zhuǎn)科或檢查沒有通知接收科室等均能引起交叉感染，導(dǎo)致多藥耐藥醫(yī)院感染沒能有效降低。鑒于以上原因，2016年開始實(shí)施全院各科室自行進(jìn)行本科室的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每個(gè)科室員工參與，根據(jù)醫(yī)院層面評(píng)估10個(gè)方面結(jié)合本科室診治疾病的特點(diǎn)和實(shí)際情況列舉失效的項(xiàng)目，由院感科與科室院感小組進(jìn)行賦分，針對(duì)RPN分值高的項(xiàng)目進(jìn)行控制，修訂《科室醫(yī)院感染管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月自查總結(jié)一次，每月進(jìn)行手衛(wèi)生和院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)至少一次，責(zé)任落實(shí)到每個(gè)班次每個(gè)人；醫(yī)院規(guī)定多重耐藥菌按危急值報(bào)告和處置，加大管理的力度。結(jié)果全院職工的醫(yī)院感染意識(shí)得到提高，實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)院感染防控工作從“你要我做”到“我要做”的轉(zhuǎn)變，一些科室積極主動(dòng)建立醫(yī)護(hù)一體、QCC等醫(yī)院感染預(yù)防與控制模式；連續(xù)2年各科室自行開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)院感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、多重耐藥菌感染率均持續(xù)下降 ，手衛(wèi)生依從性持續(xù)上升，與實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理的各種缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能明確整個(gè)醫(yī)院的感染高風(fēng)險(xiǎn)部門、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有利于宏觀防控；每個(gè)科室自行開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能發(fā)現(xiàn)不同科室、不同病種隱藏的醫(yī)院感染隱患，達(dá)到精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)高危因素、采取個(gè)性化干預(yù)措施，有效降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能激發(fā)員工參與醫(yī)院感染管理的積極性，提高感染防控制度和措施的執(zhí)行力；持續(xù)進(jìn)行科室和全院的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是遵守PDCA模式進(jìn)行持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理，能達(dá)到“事前預(yù)防”的目的、有效降低醫(yī)院感染率、提高醫(yī)院感染管理效能。