羅若谷 武鵬 張武有 孫柏平

(西北婦女兒童醫(yī)院普通外科,陜西 西安 710061)

腹股溝斜疝是臨床兒科常見先天性發(fā)育異常性疾病，占全部腹外疝的90%，治療不及時(shí)會(huì)影響泌尿、消化等多系統(tǒng)功能，威脅患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命健康。臨床多采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，且經(jīng)腹橫紋小切口進(jìn)行手術(shù)療效明確，但術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后效果有待提升，且易引發(fā)陰囊水腫等并發(fā)癥[1]。腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，治療腹股溝斜疝能實(shí)現(xiàn)單孔微創(chuàng)化，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，優(yōu)勢(shì)顯著[2]。本研究選取我院腹股溝斜疝患兒180例，旨在探討單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年2月～2020年2月我院收治的腹股溝斜疝患兒180例，按照手術(shù)方法不同分為2組，其中90例采用小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)為小切口組，90例采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)為腹腔鏡組。小切口組男83例，女7例；年齡1～12歲，平均年齡(6.35±2.58)歲；病程2～31個(gè)月，平均病程(14.58±6.12)個(gè)月；患側(cè)：右側(cè)66例，左側(cè)24例。腹腔鏡組男84例，女6例；年齡1～13歲，平均年齡(6.48±2.61)歲；病程2～30個(gè)月，平均病程(14.64±6.19)個(gè)月；患側(cè)：右側(cè)65例，左側(cè)25例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、患側(cè))均衡可比(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：陰囊或腹股溝區(qū)反復(fù)出現(xiàn)“梨形”腫塊，可回納腹腔；且腫塊回納后，增加腹壓或指壓內(nèi)環(huán)后腫塊不再出現(xiàn)；均經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為腹股溝斜疝；均符合手術(shù)指征；且術(shù)中證實(shí)疝囊位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)；均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：疝內(nèi)容物嵌頓；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭、心肺功能異常；手術(shù)或麻醉禁忌證。

1.2方法 兩組均取平臥位，行全麻，并根據(jù)體型對(duì)手術(shù)床進(jìn)行調(diào)整為頭高腳低位，墊高臀部保證為20o左右。(1)小切口組：采用小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)。(2)腹腔鏡組：采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)、5 mm腹腔鏡、5 mm穿刺器及18 cm硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，并將2-0絲線自硬膜外穿刺針內(nèi)穿出，準(zhǔn)備3-0絲線在硬膜外穿刺導(dǎo)管備用；于臍輪處作弧形切口(5 mm)，在腹腔內(nèi)插入穿刺針，建立二氧化碳(CO2)氣腹，壓力為8～10 mmHg，置入Trocar及腹腔鏡，探查腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，排查隱性疝，切開臍部筋膜放入分離鉗(3 mm)；在疝內(nèi)環(huán)相應(yīng)體表投影處做切口(1～2 mm)，將送線針刺入腹股溝管內(nèi)環(huán)12點(diǎn)處，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行，穿過精索、腹膜，從穿刺針內(nèi)將線牽出，并留約3 cm線于腹腔內(nèi)，再將穿刺針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)進(jìn)行潛行，并于出針口處出針；自穿刺針口將帶線硬膜外穿刺導(dǎo)管穿入腹腔內(nèi)，并套住留在腹腔內(nèi)2-0絲線，連同穿刺針拔出體外；關(guān)閉氣腹，排完疝囊內(nèi)氣體，打結(jié)后并將線結(jié)埋于皮下，將內(nèi)環(huán)口關(guān)閉，退出腹腔鏡，縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗感染治療。觀察指標(biāo)為：(1)兩組圍術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h兩組疼痛程度，采用表情-肢體動(dòng)作-行為-哭鬧-安慰性(FLACC)評(píng)分評(píng)估，每個(gè)方面0～2分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。(3)術(shù)前、術(shù)后24 h兩組應(yīng)激反應(yīng)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)]，采集4 ml靜脈血，2 ml采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC，2 ml以2 500 r/min的速度離心10 min，離心半徑為13.5 cm，分離得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法及Climibiol 28C型酶標(biāo)儀測(cè)定CRP、IL-10水平。(4)兩組并發(fā)癥(陰囊水腫、切口感染、皮下血腫)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 腹腔鏡組術(shù)中出血量小于小切口組，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2FLACC評(píng)分 術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔鏡組FLACC評(píng)分低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后24 h腹腔鏡組WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

腹股溝斜疝是由于腹膜鞘狀突閉鎖不完全或未閉合引起，且小兒生理發(fā)育特征具有特殊性，自愈概率小而嵌頓發(fā)生率高，隨著小兒生長(zhǎng)發(fā)育腹壁加強(qiáng)，臨床只給予單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治目的[3]。

小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)能于直視下結(jié)扎、剝離、切除囊疝，有效緩解病情，但創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，未達(dá)到臨床理想手術(shù)效果[4]。近年來腹腔鏡在臨床應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)，且楊軍[5]學(xué)者研究表明，經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)效果，且并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.00%?；诖?，本研究采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量小于小切口組，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于小切口組，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔鏡組FLACC評(píng)分低于小切口組。單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)視野清晰，能對(duì)腹腔情況進(jìn)行準(zhǔn)確探查，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿疝，并充分暴露疝囊部位，有助于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間；并利用疝鉤針在腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)，且以肚臍為腹腔鏡觀察孔，操作切口僅為2 mm，創(chuàng)傷性極小，且能避免破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，能減少術(shù)中出血量，手術(shù)切口較小、疼痛程度較輕，有助于術(shù)后病情恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[6]。

手術(shù)操作均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度創(chuàng)傷，而血細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥因子能較好體現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h腹腔鏡組WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口組。CRP是急性時(shí)相蛋白，具有吞噬及免疫應(yīng)答作用；IL-10能抑制Th1細(xì)胞因子作用，且手術(shù)創(chuàng)傷越大，免疫抑制作用越強(qiáng)，均為應(yīng)激狀態(tài)的敏感性指標(biāo)，能反映手術(shù)對(duì)組織損傷程度。而單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性更小，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)較輕，血細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥因子水平提高程度更小。同時(shí)腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于小切口組13.33%，復(fù)發(fā)率1.11%低于小切口組8.89%。腹腔鏡切口較小，感染幾率降低，且不用解剖輸精管與精索血管，對(duì)腹股溝破壞作用小，減輕醫(yī)源性損傷，從而實(shí)現(xiàn)腹膜外高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，減少?gòu)?fù)發(fā)情況發(fā)生[7]。但本研究中仍有1例復(fù)發(fā)患者，是由于腹膜褶皺導(dǎo)致閉合時(shí)遺漏，無(wú)法完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，或者發(fā)生組織水腫消退后縫線斷裂或結(jié)扎線松動(dòng)[8]。術(shù)中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，穿行過程中緊貼腹膜，并給予注水或抓鉗輔助分離，減輕機(jī)體損傷。

綜上所述，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝能減小術(shù)中出血量，縮短恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。