寧波 薛兆龍 王勤業(yè) 羅亞平

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科,上海 201802)

第5跖骨骨折是足部最常見的骨折，約占跖骨骨折的68%[1]。跖骨近端是第5跖骨骨折最常發(fā)生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]將第5跖骨近端骨折分為3區(qū)：I區(qū)為跖骨粗隆部撕脫骨折；II區(qū)為干骺端與骨干交界處骨折，又稱Jones骨折；III區(qū)為近端跖骨干應(yīng)力骨折?；撞抗钦郯↖區(qū)和II區(qū)骨折?？招尼斠滓鸩涣即碳じ?，對骨折塊較小和分裂為多塊的情況有使用限制、延后功能鍛煉時間等問題，致使患者出現(xiàn)愈合緩慢、畸形、不適等問題，未能達到滿意效果，仍有改進需求[4-6]。本文就微型鋼板與Herbert釘內(nèi)固定治療I區(qū)骨折這兩種方式進行比較研究，對比分析其臨床療效，為該型骨折的治療方案提供依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月手術(shù)治療第5跖骨基底部I區(qū)骨折患者32例，根據(jù)手術(shù)方式分為2組；A組為Herbert釘內(nèi)固定組，B組為微型鋼板內(nèi)固定組。A組14例，男性8例，女性6例，扭傷8例，砸傷3例，交通事故3例，受傷至手術(shù)時間1～4 d，平均(3.42±1.34) d，平均年齡(43.5±13.6)歲。B組18例，男性9例，女性9例，扭傷10例，砸傷4例，交通事故4例，受傷至手術(shù)時間(3.44±1.37) d，平均年齡(52.3±13.3)歲。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均在傷后1～4 d內(nèi)進行，術(shù)前給予局部冷敷、抬高患肢、七葉皂苷鈉消腫等對癥治療，麻醉采用腰麻或全麻，術(shù)前30分靜滴頭孢唑林鈉預(yù)防感染，患者取仰臥位，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，切口均以第五跖骨基底部粗隆為中心背外側(cè)縱行切口。A組切口長約3～4 cm，注意避免損傷腓腸神經(jīng)及腓骨短肌腱，顯露骨折斷端，清理斷端間凝血塊及嵌入軟組織，巾鉗鉗夾復位，以2枚克氏針自第五跖骨粗隆頂部鉆入作為導針，要求導針方向垂直骨折線自近端向遠端，鉆透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，多方位透視位置滿意后，沿導針擰入2枚長度合適?3.0 mmHerbert釘，螺釘頭部要穿過內(nèi)側(cè)跖骨皮質(zhì)，螺釘擰入切忌暴力，避免骨折塊爆裂，再次透視，檢查固定牢固、位置滿意后關(guān)閉切口。B組切口長約4～6 cm，入路同上，將骨折塊解剖復位，克氏針臨時固定，用一塊3孔“L”型或“T”型微型跖骨鋼板放置跖骨基底部背外側(cè)，擰入長度適合螺釘，C臂機透視位置滿意后，關(guān)閉切口。術(shù)后4、8、12周及此后每2～3個月門診隨訪一次，包括拍攝X線片和臨床查體。記錄2組患者的切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、術(shù)后開始功能鍛煉時間、骨折愈合時間及末次隨訪AOFAS評分進行比較，評估患者術(shù)后療效。32例患者均獲隨訪，隨訪時間5～30個月，切口術(shù)后2周拆線，無切口感染，骨折均愈合，無骨不連等并發(fā)癥。兩組手術(shù)根據(jù)患者的切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、術(shù)后開始功能鍛煉時間及術(shù)后1年OFAS評分進行比較。

1.3統(tǒng)計學方法 采用Mintab 統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時間 A組平均為(47.29±8.44)min，B組平均為(33.06±4.8)min。兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 5.64 ，P值 = 0.000，B組手術(shù)時間小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2切口長度 A組平均為(4.079±0.636)cm，B組平均為(4.317±0.694)cm，兩組進行雙樣本t檢驗 T 值 = -1.01P值 = 0.321，兩組手術(shù)切口長度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3術(shù)中透視次數(shù) A組平均為(7.50±1.09)次，B組平均為(2.579±0.507)次，兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 15.66P值 = 0.000，B組術(shù)中透視明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4術(shù)后開始功能鍛煉時間 A組平均為(19.73±2.74) d，B組平均為(3.39±1.04) d，兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 20.79P值 = 0.000 ，B組術(shù)后開始功能鍛煉時間明顯早于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5術(shù)后疼痛及功能恢復 AOFAS評分 患者末次隨訪按照美國足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot Ankle Society AOFAS)中足功能評分，A、B兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = -0.30 ，P值 = 0.765，術(shù)后功能恢復均良好，兩組無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6骨折愈合時間 A、B兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 =2.13 ，P值 = 0.042，B組平均愈合時間小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例一：66歲女性患者，因左足扭傷腫痛1 d入院。入院時患肢皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底處壓痛明顯，骨擦感陽性，左踝及足趾活動可，末梢血運及皮膚感覺正常。X線示：左足第5跖骨基底骨折、骨塊移位。入院后給予切開復位微型鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第2 d足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第3 d可不負重下床，術(shù)后15月取出內(nèi)固定。典型病例二：54歲女性患者，因左足扭傷腫痛3小時入院。入院時患肢腫脹明顯，皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底處壓痛，骨擦感陽性。X線示：左足第5跖骨基底骨折、骨塊翹起移位。入院后給予切開復位Herbert釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后支具固定2周，第2 d足趾屈伸鍛煉，內(nèi)固定不需取出。

3 討 論

第五跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，足前部3個楔骨與5個跖骨基底部組成足橫弓，第五跖骨與第四跖骨，骰骨構(gòu)成外側(cè)縱弓，參與構(gòu)成Lisfranc外側(cè)柱。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外側(cè)，跖腱膜外側(cè)束止于粗隆的跖外側(cè)，第3腓骨肌止于干骺端的背側(cè)[7]。第五跖骨基底部不是主要負重點，但是使足部背屈，外翻的肌肉收縮作用點，對足部運動有著極其重要的作用，如果對該部位的骨折沒有給予很好的治療，會引起足底負重力學改變，從而導致運動能力下降。受傷機制為：第5跖骨基底部骨折可發(fā)生任何年齡和性別。流行病學研究證實，65歲以上女性第5跖骨基底骨折發(fā)病率高，且于骨質(zhì)疏松有很大相關(guān)性[8]。也有學者認為撕脫骨折是由于跖腱膜外側(cè)束對外側(cè)柱的突然牽拉所造成[9]，或者是二者共同牽拉的結(jié)果[10]?？耸厢槒埩Ь哂惺中g(shù)簡單，費用低的優(yōu)點，但缺點也很明顯，克氏針固定穩(wěn)定性差，骨折復位易丟失，也容易發(fā)生克氏針尾部刺激皮膚引起疼痛，克氏針退針及組織切割等并發(fā)癥?？招穆葆攦?nèi)固定是臨床上常用的方法，空心螺釘?shù)膬?yōu)勢在于骨折塊可以充分加壓，對骨折部位血運影響較小，但也存在一些缺點，比如，螺釘尾部對皮膚軟組織刺激，螺釘容易移位，功能鍛煉時間延遲，切口容易感染及發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。骨折的治療決定于患者的年齡、骨折類型、活動水平、合并癥等，對于健康、愛運動的年輕患者，更傾向于手術(shù)治療。本次回顧性研究比較了微型跖骨鋼板和Herbert治療第五跖骨基底部I區(qū)骨折的手術(shù)方法及療效，結(jié)果顯示二種手術(shù)方法均取得了良好的效果，末次隨訪AOFAS平均分在90 分以上，鋼板組平均得分略高，但統(tǒng)計學無明顯差異。二組在手術(shù)切口長度比較也無明顯差異，但在手術(shù)時間，術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后開始功能鍛煉時間看，鋼板組存在明顯優(yōu)勢，手術(shù)時間鋼板組更短，術(shù)中透視次數(shù)鋼板組明顯少于Herbert釘組，術(shù)后鋼板組由于內(nèi)固定更堅強，允許早期不負重功能鍛煉，鋼板組的開始功能鍛煉時間也明顯早于Herbert釘組，統(tǒng)計學均有顯著性差異。

綜上所述，應(yīng)用微型鋼板治療第5跖骨基底骨折，可以直視下固定骨折塊，骨折固定堅強、可靠，手術(shù)簡單，透視次數(shù)少，手術(shù)時間短，術(shù)后可以早期功能鍛煉,是治療第5跖骨基底骨折的有效方法。