陳晨 牛艷邦 樊永強(qiáng) 范海鵬 董勝利

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，山西 太原 030000)

胃癌依舊是一種高死亡率的全球性疾病[1]，近幾十年來，全球遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病率有所下降，但近端胃癌的發(fā)病率則持續(xù)上升[2-3]。在東亞國家，特別是韓國和日本，通過早期發(fā)現(xiàn)提高了胃癌患者的生存率[4]，因此微創(chuàng)術(shù)式及患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得到更多關(guān)注。2014年第4版日本胃癌治療指南建議對(duì)于浸潤(rùn)深度為T1期的胃上部腺癌，可以考慮近端胃切除，但需至少保留1/2的胃[5]。但近端胃切除后易導(dǎo)致反流性食管炎，尤以傳統(tǒng)食管胃吻合術(shù)(esopha-gogastrostomy，EG)為甚，從而使間置空腸吻合術(shù)(jejunal interposition，JI)等抗反流術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生[6]。有研究指出近端胃切除后行JI可以降低反流性食管炎及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者術(shù)后耐受性好[6-7]。但也有研究指出，手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)必然會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，本研究通過對(duì)近端胃切除后食管胃吻合術(shù)和間置空腸吻合術(shù)的比較，探索近端胃切除后最佳吻合方式。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或回顧性研究。(2)研究對(duì)象：行近端胃切除的胃癌患者。(3)干預(yù)措施：食管胃吻合術(shù)和間置空腸吻合術(shù)。(4)結(jié)局指標(biāo)：圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性胃癌；②術(shù)前行新輔助放化療；③每組樣本量小于10例；④無長(zhǎng)期隨訪、數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.2方法 (1)文獻(xiàn)檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)庫等數(shù)據(jù)庫。收集胃癌近端胃切除后行食管胃吻合術(shù)及間置空腸吻合術(shù)的前瞻性及回顧性臨床研究。檢索時(shí)間截止到2019年07月。中文檢索詞包括：胃癌、胃腫瘤、食管胃結(jié)合部、近端胃切除術(shù)、食管胃吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)、間置空腸吻合術(shù)等；英文檢索詞包括：Stomach neoplasms、Esophagogastric Junction、Siewert type Ⅱ、Siewert type Ⅲ、Esophagogastrostomy、Esophagojejunostomy、Jejunal interposition等。(2)文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取：由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，如有分歧則經(jīng)過討論或由第三名研究者決定是否納入，對(duì)排除的文獻(xiàn)說明理由。提取數(shù)據(jù)包括：文獻(xiàn)作者、國家、發(fā)表年份、入組年限、樣本量、質(zhì)量評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻、消化道出血、腹腔或縱隔內(nèi)膿腫、肺相關(guān)并發(fā)癥、腹瀉等。若因原文提供信息不足則聯(lián)系作者索要原始數(shù)據(jù)，若無法聯(lián)系到作者或作者不提供原始數(shù)據(jù)，則不對(duì)該研究進(jìn)行meta分析。若原文提供的是圖表數(shù)據(jù)而不能直接提取，可采用Engauge Dizigizer軟件從圖表中提取數(shù)據(jù)。(3)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)。RCT應(yīng)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]，回顧性研究應(yīng)用卡斯?fàn)?渥太華(NOS)量表[10]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量及二分類變量分別選用均數(shù)差(mean difference，MD)及比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)量，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間(95% confidence intervals，95%CI)。采用χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)衡量各研究間結(jié)果異質(zhì)性大小，若各研究間異質(zhì)性存在可能性小(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效應(yīng)模型。反之使用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)其進(jìn)行敏感性分析及亞組分析處理。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索篩選流程及結(jié)果 通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，共檢索出1 134篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重及初篩后剩余35篇，再經(jīng)全文篩選最終確定12篇文獻(xiàn)，其中包括2篇RCT及10篇回顧性研究。樣本量共計(jì)891例，其中EG組507例，JI組384例。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 文獻(xiàn)基本特征見表1，回顧性研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表1，RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)分

圖2 RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1圍手術(shù)期指標(biāo) (1) 手術(shù)時(shí)間：共納入11項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間異質(zhì)性大(I2=97%P<0.00001)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析后顯示：EG組手術(shù)時(shí)間明顯短于JI組(MD=-49.26，95%CI：-70.32,-28.21，P<0.00001)，見表2。因4項(xiàng)研究涉及非常規(guī)食管胃吻合術(shù)(EG with GT及EG with fundoplication)，排除此4項(xiàng)研究后各組間異質(zhì)性仍大(I2=98%P<0.00001)，再逐一剔除各個(gè)研究后異質(zhì)性均未明顯降低，但結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。(2) 術(shù)中出血量：共10項(xiàng)研究報(bào)道了該數(shù)據(jù)，各研究結(jié)果間異質(zhì)性明顯(I2=84%P<0.0001)，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析后顯示：EG組術(shù)中出血量明顯少于JI組(MD=-77.07，95%CI：-121.30，-32.84，P=0.0006)。同樣排除4項(xiàng)非常規(guī)食管胃吻合術(shù)(EG with GT及EG with fundoplication)的研究后各組間異質(zhì)性降低(I2=49%P=0.08)，但結(jié)果發(fā)生了逆轉(zhuǎn)(MD=-16.75，95%CI：-39.88,6.38，P=0.16)，見表2。(3) 術(shù)后住院天數(shù)：共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=61%P=0.02)，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析后顯示：兩組術(shù)后住院時(shí)間相似(MD=-0.14，95%CI：-2.76,0.48，P=0.17)，見表2。排除1項(xiàng)涉及胃管重建文獻(xiàn)后異質(zhì)性降低(I2=48%P=0.09)，但結(jié)果未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變(MD=-0.49，95%CI：-1.76,0.78，P=0.45)，結(jié)果穩(wěn)健。

2.3.2術(shù)后并發(fā)癥 (1) 吻合口瘺：共納入11項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間異質(zhì)性小(I2=12%P=0.34)，使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：兩組吻合口瘺發(fā)生率相似(OR=0.52，95%CI：0.22,1.21，P=0.13)。(2) 吻合口狹窄：共納入8項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0P=0.89)，使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：兩組吻合口狹窄發(fā)生率相似(OR=0.99，95%CI：0.51,1.90，P=0.97)。(3) 腸梗阻：共納入8項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間異質(zhì)小(I2=38%P=0.15)，使用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：兩組腸梗阻發(fā)生率相似(OR=0.94，95%CI：0.42,2.12，P=0.88)。(4) 反流性食管炎：考慮到不同手術(shù)方式對(duì)該結(jié)果影響較大，根據(jù)手術(shù)方式(EG、EG with GT)進(jìn)行亞組分析。納入的研究均按洛杉磯分類系統(tǒng)(Los Angeles Classifification System)對(duì)反流性食管炎進(jìn)行分級(jí)。共3篇文獻(xiàn)比較了常規(guī)EG與JI，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=53%P=0.12)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：常規(guī)EG組反流性食管炎發(fā)生率明顯小于JI 組(OR=3.02，95%CI：1.03,8.79，P=0.04)。共2篇文獻(xiàn)比較了EG with GT與JI，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0P=0.49)，用固定效應(yīng)模型分析后顯示：兩組反流性食管炎發(fā)生率相似(OR=1.28，95%CI：0.50,3.30，P=0.60)。(5) 其他術(shù)后并發(fā)癥：兩組在消化道出血、腹腔或縱隔內(nèi)膿腫、肺相關(guān)并發(fā)癥、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上均相似(均P>0.05)。見表2。

表2 食管胃吻合術(shù)與間置空腸吻合術(shù)部分結(jié)局指標(biāo)比較

2.4敏感性分析與發(fā)表偏倚 逐一剔除各個(gè)研究行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，說明研究結(jié)果穩(wěn)定。采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，腸梗阻事件的漏斗圖對(duì)稱，且研究均落在95%CI之內(nèi)，分析結(jié)果可信。其他結(jié)局指標(biāo)不能排除有發(fā)表偏倚。

3 討 論

胃癌根治術(shù)在胃癌綜合治療中發(fā)揮著極其重要的地位，隨著胃癌腫瘤學(xué)治療效果的明顯提高，重建方法的選擇越來越受到重視，良好的重建方式應(yīng)具有良好手術(shù)安全性、可行性及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)是治療近端胃癌常見的手術(shù)方式[23-25]。全胃切除的患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血、傾倒綜合征及營養(yǎng)不良的情況[26-27]。本文經(jīng)過分析得出：間置空腸吻合術(shù)不僅與食管胃吻合術(shù)安全性相當(dāng)，還可在一定程度上消除近端胃切除后容易發(fā)生反流的弊端。

通常的JI是將一段距Treitz韌帶20-30cm空腸襻游離后經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后上提，分別與食管和殘胃吻合，再行空腸-空腸吻合，而EG僅需行殘胃食管吻合。因此從理論上講，JI手術(shù)時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。本文經(jīng)過綜合分析后得出一致結(jié)論(P<0.05)，雖然手術(shù)時(shí)間經(jīng)敏感性分析后未能降低各結(jié)果間異質(zhì)性，但仍有理由相信JI繁雜的操作程序會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。另外，本研究顯示兩組在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面未見明顯差異(均P>0.05)，但需排除胃管重建術(shù)的影響。提示JI在術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)方面影響有限，說明間置空腸吻合術(shù)具有良好的安全性及術(shù)后恢復(fù)。本研究證實(shí)間置空腸吻合術(shù)抗反流效果顯著。目前，臨床上已發(fā)展出多種在常規(guī)EG基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)改良的術(shù)式以達(dá)到降低反流性食管炎發(fā)生率的目的，如胃管重建及胃底折疊術(shù)等。Adachi Y等[11]研究中將殘胃塑造成長(zhǎng)約15 cm、寬約3 cm的管狀胃，降低了7%的反流性食管炎發(fā)生率。這可能是因?yàn)楫?dāng)食物充盈時(shí)較窄的管狀胃(3-4 cm)致胃腔內(nèi)壓力迅速增加，促進(jìn)了胃排空，從而起到了抗反流作用。Toyomasu Y等[14]及Yasuda A等[20]的研究中將食管和管狀殘胃在適當(dāng)位置行帶有假穹隆的吻合，并在下縱隔內(nèi)將管狀胃尖端與膈肌固定，形成新的His角，重新塑造了抗反流屏障。本研究通過亞組分析顯示胃管重建組與間置空腸吻合組的抗反流效果類似(P=0.60)，這間接說明了胃管重建術(shù)發(fā)揮了抗反流的作用。納入本研究的Nakamura M等[14]比較了胃底折疊術(shù)與間置空腸吻合術(shù)，結(jié)果顯示雖然前者抗反流效果明顯不及間置空腸吻合術(shù)(P=0.041)，但殘胃部分包裹腹段食管程度>180°與<180°相比，卻能明顯起到抗反流作用(P=0.0008)，且不會(huì)增加吻合口狹窄的發(fā)生率(P=0.9432)。然而因本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，未能明確揭示常規(guī)食管胃吻合基礎(chǔ)上各種改良術(shù)式與間置空腸吻合術(shù)相比的優(yōu)劣性，尤其在反流性食管炎發(fā)生率方面。因此，需要對(duì)此展開大量工作以做證據(jù)支撐。間置空腸吻合術(shù)主要的關(guān)注點(diǎn)之一為吻合口瘺、吻合口狹窄及腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能更高，因其吻合口數(shù)量更多。但我們的meta分析顯示：JI與EG相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未增加(均P>0.05)，該結(jié)果證實(shí)了間置空腸吻合術(shù)與食管胃吻合術(shù)安全性相當(dāng)。近端胃切除術(shù)保留了部分遠(yuǎn)端胃功能，尤其部分壁細(xì)胞的保留，將其與全胃切除術(shù)相比在維生素B12的吸收上更占優(yōu)勢(shì)。許多營養(yǎng)元素如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、脂溶性及水溶性維生素、鐵等均在十二指腸及空腸起始段吸收，且食物通過十二指腸，可刺激膽汁和胰液的分泌，并與乳糜微粒充分混合。食管胃吻合術(shù)與間置空腸吻合術(shù)均保留了部分遠(yuǎn)端胃及十二指腸通道，但重建方式的不同定會(huì)影響胃腸激素的分泌，這直接關(guān)乎患者遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。關(guān)于近端胃切除后不同消化道重建方式如何影響胃腸激素分泌等生理機(jī)制問題研究甚少，因此迫切需要大量研究給出明確的答案。本meta分析的局限性：(1)本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且納入的文獻(xiàn)多為單中心小樣本的回顧性分析，容易產(chǎn)生偏倚而得出不可靠的結(jié)論；(2)納入了不同的消化道重建方式，不可避免的對(duì)相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)未能就兩組遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的差異給出可靠結(jié)論；(4)僅比較了近端胃切除后兩種吻合方式，在臨床參考上有其局限性。未來仍需要大樣本、多中心、研究對(duì)象同質(zhì)性好、隨訪時(shí)間夠長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)就該問題提供更加可靠的依據(jù)。

綜上，間置空腸吻合術(shù)與食管胃吻合術(shù)相比，雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，且抗反流效果顯著。因此近端胃切除后選擇間置空腸吻合術(shù)更佳。