金佳楊，汪 婷，周 健，于艷春，樊明星，林海燕

種植體和骨組織之間形成骨結(jié)合是種植修復(fù)的關(guān)鍵，而骨結(jié)合最基本的條件是有足夠的牙槽骨。牙槽骨骨量不足常見(jiàn)的原因有牙拔除、牙周病、外傷、頜骨病變(炎癥、囊腫或腫瘤)、先天性因素等[1]。其中最常見(jiàn)的且長(zhǎng)期存在的問(wèn)題是拔牙后的牙槽骨萎縮[2]。拔牙后牙槽骨骨板吸收的機(jī)制仍不完全清楚，但一般來(lái)說(shuō)拔牙后6個(gè)月牙槽骨的變化比較大，牙槽骨寬度可吸收29%～63%，減少(3.79±0.23)mm，且吸收以每年0.25%～0.50%遞增[3-4]。而種植體的頰舌側(cè)需要保留1.0～1.5 mm的牙槽骨以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，因此當(dāng)種植區(qū)域牙槽骨寬度<6 mm時(shí)視為牙槽骨水平骨量不足[5]。種植區(qū)域牙槽骨水平骨量不足將導(dǎo)致種植體植入位置不理想，影響種植體應(yīng)力分布及修復(fù)的美學(xué)效果，甚至?xí)?dǎo)致種植失敗[6]。

牙槽骨水平骨增量的方法包括引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration， GBR)、Onlay植骨、骨劈開(kāi)及骨擠壓、水平向牽張成骨等[7-8]。其中GBR技術(shù)已被提出作為一種治療嚴(yán)重水平骨萎縮的方法[9]；GBR技術(shù)的主要材料為屏障膜和植骨材料，其中植骨材料首選自體骨[10]；另一要素在于屏障膜，基本特點(diǎn)包括良好的生物相容性、隔離非成骨細(xì)胞、促進(jìn)組織整合、維持成骨空間和良好的可操作性[11]。屏障膜分為可吸收膜和不可吸收膜[12]。與不可吸收膜相比，可吸收膜能夠與宿主組織融合，具有更好的生物相容性[13-14]。傳統(tǒng)GBR技術(shù)植入的骨粉的三維空間易受唇部軟組織影響移位，容易塌陷，進(jìn)而影響骨增量效果[15]。Meloni教授等行GBR水平骨增量時(shí)將自體骨顆粒與無(wú)機(jī)牛骨基質(zhì)(anorganic bovine bone-derived mineral, ABBM)1∶1混合后使用可吸收膠原膜覆蓋，術(shù)后7個(gè)月牙槽骨的水平寬度平均增加了5.03 mm[16]。Urban教授等將自體骨顆粒與ABBM 1∶1混合，通過(guò)膜釘在舌/腭和前庭側(cè)牢固固定可吸收膠原膜，最終有效形成所需數(shù)量的骨組織[13-14]。香腸技術(shù)由Urban教授首次提出，起初應(yīng)用鈦加強(qiáng)膜做大面積的骨增量，因出現(xiàn)鈦膜暴露改用膠原膜，解決鈦膜暴露問(wèn)題，且骨移植材料仍能維持穩(wěn)定，最后獲得足量的骨組織。香腸技術(shù)在操作過(guò)程中使用小型膜釘來(lái)支撐并固定膠原膜，確保骨移植材料能穩(wěn)定在植骨區(qū)域，使之不發(fā)生移動(dòng)和塌陷，從而穩(wěn)定血凝塊，維持成骨空間，達(dá)到良好的水平骨增量效果。因手術(shù)完成后外觀上像香腸，故稱(chēng)之為香腸技術(shù)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)香腸技術(shù)的臨床研究較少，本研究評(píng)估刃狀牙槽嵴患者應(yīng)用香腸技術(shù)的水平骨增量效果，為刃狀牙槽嵴的臨床增量方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入2017年11月—2019年11月于杭州口腔醫(yī)院種植科就診的因牙齒缺失伴牙槽骨水平骨量不足需行種植修復(fù)的患者12例，共包含18個(gè)水平骨增量位點(diǎn)(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口內(nèi)常規(guī)檢查,存牙齒缺失,術(shù)區(qū)周?chē)浻步M織無(wú)急慢性炎癥；②CBCT評(píng)估顯示缺牙區(qū)牙槽骨頰舌向骨寬度<5 mm,垂直向骨高度>8 mm；③無(wú)服用雙膦酸鹽藥物,無(wú)不良煙酒嗜好；④無(wú)未控制的全身系統(tǒng)性疾病。所有患者均簽署了知情同意書(shū)，同時(shí)本研究通過(guò)杭州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 納入12例患者的18個(gè)水平骨增量位點(diǎn)

1.2 材料

Bio-oss骨顆粒(Geistlich，瑞士)、Bio-gide膠原膜(Geistlich，瑞士)、取骨、植骨工具(豪孚迪，美國(guó))、膜釘套裝(創(chuàng)英，中國(guó))。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)口腔檢查，包括缺牙區(qū)骨量、局部黏膜和鄰牙情況。CBCT記錄術(shù)前缺牙區(qū)牙槽骨寬度，口服圍手術(shù)期常用消炎、消腫、止痛藥物，含漱液(如0.12%的氯己定溶液)含漱。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)過(guò)程：缺牙區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)、翻瓣。切開(kāi)：牙齒非游離端缺失時(shí)，切口設(shè)計(jì)為牙槽嵴頂部水平向切口及兩側(cè)距手術(shù)部位至少一個(gè)牙位的垂直向切口；牙齒游離端缺失時(shí)，遠(yuǎn)中垂直切口設(shè)計(jì)在距植骨區(qū)至少5 mm處。翻瓣：做改良舌腭側(cè)延展瓣，保護(hù)敏感解剖部位，如鼻腭神經(jīng)、頦神經(jīng)或下頜切牙管，組織瓣充分減張。骨移植材料制備：?jiǎn)晤w牙缺失時(shí)收集頰側(cè)自體骨碎屑，避免第二術(shù)區(qū)；多顆牙缺失時(shí)于下頜頦部或外斜線處取骨鉆取骨；收集清潔血液，與Bio-oss骨顆粒1∶1混合備用。缺牙區(qū)唇側(cè)及牙槽嵴頂骨面制備滋養(yǎng)孔；Bio-gide膠原膜修剪到覆蓋移植骨區(qū)域外2～3 mm。舌側(cè)放置2枚膜釘固定膠原膜，植入骨移植材料，固定頰側(cè)膜釘，牽拉膠原膜測(cè)試其彈性，預(yù)留1到2枚膜釘?shù)奈恢?，填塞骨移植材料并推上牙槽嵴頂，最后膜釘進(jìn)行固定。完全固定后，外襯膠原膜，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)皮瓣，保證無(wú)張力一期關(guān)閉，采用水平褥式聯(lián)合單純間斷縫合嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口(圖1)。

A：翻瓣后見(jiàn)鼻腭神經(jīng)；B：下頜外斜線取骨；C、D：Bio-oss骨顆粒與自體骨顆粒1∶1混合；E：制備滋養(yǎng)孔(箭頭示)；F：填塞骨移植材料；G：膜釘固定；H：雙層膜固定；I：縫合

1.5 患者隨訪

術(shù)后即刻拍攝CBCT，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部應(yīng)用漱口水一周保持創(chuàng)口清潔，并對(duì)患者進(jìn)行正確的口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后10～14 d拆除單純間斷縫線，2～3周拆除水平褥式縫線，檢查軟組織的愈合狀況，術(shù)后9個(gè)月拍攝CBCT，測(cè)量骨量情況。

1.6 測(cè)量評(píng)價(jià)

將12例患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月的CBCT數(shù)據(jù)應(yīng)用6D Dental Planning Software進(jìn)行頜骨重建，將術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月的頜骨模型分別導(dǎo)入術(shù)前的頜骨模型中(圖2)，軟件實(shí)現(xiàn)自動(dòng)配準(zhǔn)，檢查植骨以外區(qū)域的頜骨輪廓線及牙齒輪廓線是否完全配準(zhǔn)，未配準(zhǔn)的地方手動(dòng)微調(diào)，完成擬合。共18個(gè)水平骨增量位點(diǎn)，分別測(cè)量距術(shù)前牙槽嵴頂中點(diǎn)垂直向距離1、3、5、7 mm截面處的牙槽骨寬度(圖3)。

A：黑色輪廓指示35術(shù)前頜骨范圍；B：藍(lán)色輪廓指示35術(shù)后即刻頜骨范圍；C：綠色輪廓指示35術(shù)后9個(gè)月頜骨范圍

A：35術(shù)前距術(shù)前牙槽嵴頂中點(diǎn)3 mm處牙槽骨寬度；B：35術(shù)后即刻距術(shù)前牙槽嵴頂中點(diǎn)3 mm處牙槽骨寬度；C：35術(shù)后9個(gè)月距術(shù)前牙槽嵴頂中點(diǎn)3 mm處牙槽骨寬度

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)估香腸技術(shù)的骨增量效果，距術(shù)前牙槽嵴頂中點(diǎn)1 mm、3 mm、5 mm、7 mm截面處測(cè)量的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月的牙槽骨寬度為定量資料，檢測(cè)方差齊性，正態(tài)分布，采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述性分析，三組間結(jié)果兩兩比較采用單因素方差分析中的Bonferroni檢測(cè)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評(píng)價(jià)

1、3、5、7 mm截面處術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前牙槽骨寬度顯著增加，約2～4 mm，說(shuō)明香腸技術(shù)可以顯著增加水平骨量且長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。1、3、5 mm截面處術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻有顯著的吸收，為1.5～2.2 mm，說(shuō)明香腸技術(shù)在術(shù)后9個(gè)月會(huì)產(chǎn)生較大的骨吸收，因此在行香腸技術(shù)水平骨增量時(shí)，需過(guò)量植骨。1 mm截面處術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前水平向增量最少，可能由于近牙槽嵴頂骨移植材料易受軟組織牽拉移動(dòng)影響，成骨空間相對(duì)不穩(wěn)定，易產(chǎn)生骨吸收。7 mm截面處的術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻的骨吸收量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于7 mm截面處距牙槽嵴頂較遠(yuǎn)，骨移植材料易保持穩(wěn)定，不易產(chǎn)生骨吸收，且7 mm截面處術(shù)前的骨量尚可，因此即使術(shù)后骨量有所增加，但差異性不顯著。應(yīng)用香腸技術(shù)時(shí)近牙槽骨冠方的骨移植材料應(yīng)遠(yuǎn)多于近牙槽骨根方，以便后期獲得理想的成骨效果。

2.2 數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)分析

距牙槽嵴頂1 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(3.67±0.87)mm、術(shù)后即刻為(8.07±1.99)mm、術(shù)后9個(gè)月為(5.93±1.54)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.40 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前增加2.26 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻吸收2.13 mm,骨寬度變化率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.83，P<0.05)。

距牙槽嵴頂3 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(4.52±0.68)mm、術(shù)后即刻為(9.60±1.57)mm、術(shù)后9個(gè)月為(7.66±1.33)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加5.07 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前增加3.13 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻吸收1.94 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=76.13，P<0.05)。

距牙槽嵴頂5 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(6.16±1.35)mm、術(shù)后即刻為(11.08±1.41)mm、術(shù)后9個(gè)月為(9.33±1.43)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.92 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前增加3.17 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻吸收1.57 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.29，P<0.05)。

距牙槽嵴頂7 mm處術(shù)前骨寬度平均值為(7.62±1.66)mm、術(shù)后即刻為(11.99±2.09)mm、術(shù)后9個(gè)月為(10.43±1.96)mm,術(shù)后即刻較術(shù)前增加4.38 mm、術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前增加2.81 mm，骨寬度變化率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.10，P<0.05)；術(shù)后9個(gè)月較術(shù)后即刻吸收1.57 mm，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.10，P=0.052)(表2)。

表2 不同截面的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月牙槽骨寬度Tab.2 Alveolar bone width of different sections preoperative, immediately after operation and 9 months of postoperative mm

3 典型病例

患者男，34歲，1年前左下后牙反復(fù)腫痛、溢膿，過(guò)度松動(dòng)而無(wú)法保留拔除，未行活動(dòng)義齒或固定義齒修復(fù)，因影響咀嚼要求種植修復(fù)。全身健康狀況良好，否認(rèn)種植禁忌證。口內(nèi)檢查見(jiàn)35缺失，缺牙區(qū)頰側(cè)輪廓凹陷，牙槽嵴呈刃狀，牙齦無(wú)潰瘍紅腫，鄰牙未見(jiàn)明顯傾斜，缺牙間隙的近遠(yuǎn)中距離約7 mm，對(duì)頜牙未見(jiàn)明顯伸長(zhǎng)，牙合齦高度約6 mm。全口衛(wèi)生尚可。CBCT示：頰舌向?qū)挾燃s3.4 mm，管嵴距約14.4 mm。予以香腸技術(shù)植骨并行種植修復(fù)，術(shù)后復(fù)查CBCT植骨及修復(fù)療效良好(圖4)。

A：35術(shù)前CBCT；B：35術(shù)后即刻CBCT；C：35術(shù)后9個(gè)月CBCT；D：35種植體植入；E：35種植修復(fù)后3個(gè)月

4 討 論

香腸技術(shù)是傳統(tǒng)GBR技術(shù)的改良，目的是改善骨移植材料穩(wěn)定性較差的缺點(diǎn)。血管化是骨形成的先決條件，有利于更好的骨再生[17]，可吸收膠原膜表現(xiàn)出更好的生物相容性，允許穿入血管化并被吸收。因此臨床首選使用可吸收膜,香腸技術(shù)采用膜釘在舌/腭和前庭側(cè)來(lái)固定可吸收膠原膜[18]，一方面改善了軟組織易移動(dòng)的缺點(diǎn)，另一方面為內(nèi)部骨移植的穩(wěn)定起到了支撐的作用，降低了骨移植材料塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。骨移植材料采用了ABBM顆粒與自體骨顆粒1∶1混合。Zitzmann等對(duì)用ABBM顆粒填充并覆蓋可吸收膠原膜進(jìn)行了組織學(xué)分析，結(jié)果表明，ABBM顆?？赡苁且环N適合于階段性局部骨增量的材料，作為一種附加的成骨成分，自體骨顆?？梢耘c骨替代品混合，以增加更多的成骨因子和有限數(shù)量的成骨細(xì)胞到增量部位[19]。與單純的自體骨相比，這種治療方式的潛在優(yōu)勢(shì)是增加了接觸骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子和更大的骨傳導(dǎo)表面，后期能形成致密的骨網(wǎng)絡(luò)連接。而且自體骨顆粒與ABBM顆?；旌?，可以減少自體骨的獲取量，最后仍能達(dá)到目標(biāo)水平骨增量的效果，還可以減少手術(shù)的并發(fā)癥。

香腸技術(shù)適用于刃狀牙槽嵴，較傳統(tǒng)GBR技術(shù)可以獲得更好的水平骨增量。但是臨床操作技術(shù)要求高，特別注意的是膜釘?shù)奈恢靡约爸萌腠樞?，后牙區(qū)游離端缺失第1枚膜釘要放在最后一顆天然牙的遠(yuǎn)中，通常在此區(qū)域存在牙槽嵴頂骨三角區(qū)；舌側(cè)放置2枚膜釘；然后固定遠(yuǎn)中和近中頰側(cè)，在將骨移植材料推上牙槽嵴頂后，用1枚或2枚以上的膜釘進(jìn)行固定。前牙區(qū)及后牙區(qū)非游離端缺失，先用膜釘固定舌側(cè)，再固定頰側(cè)，預(yù)留1到2枚膜釘?shù)奈恢?，在將骨移植材料推上牙槽嵴頂后，最后進(jìn)行固定。使用可吸收膜只需充分利用其彈性，完全覆蓋植骨材料外2～3 mm即可，邊緣不接觸天然牙[20]，為保證骨移植材料的穩(wěn)定性建議雙層膜固定，可延長(zhǎng)膜吸收時(shí)間和對(duì)新骨起保護(hù)作用。對(duì)于骨移植材料，是否可在其中加入一些生長(zhǎng)因子或者改變ABBM顆粒與自體骨顆?；旌媳壤?，以縮短成骨時(shí)間，促進(jìn)成骨效果，有待我們進(jìn)一步研究。軟組織管理也是香腸技術(shù)的關(guān)鍵，組織瓣需多個(gè)方向充分減張，翻瓣區(qū)域需超過(guò)膜齦聯(lián)合，超過(guò)骨缺損5～10 mm，最后必須保證無(wú)張力嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，軟組織張力過(guò)大時(shí)推薦先采用水平褥式縫合拉攏頰舌側(cè)組織瓣，再進(jìn)行間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)口[21]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明舌腭側(cè)及近牙槽嵴頂位置的膜釘后期必須取出，唇側(cè)深部位置的膜釘可視情況予以保留。

本研究結(jié)果表明：應(yīng)用香腸技術(shù)后9個(gè)月較術(shù)前相比各個(gè)截面均可獲得較好的水平骨增量效果，植骨區(qū)存在顯著的骨吸收，需過(guò)量植骨，以便后期獲得理想的成骨效果。成骨空間的維持和骨移植材料的穩(wěn)定對(duì)于香腸技術(shù)的成功至關(guān)重要?？梢钥闯?，應(yīng)用香腸技術(shù)來(lái)治療刃狀牙槽嵴是成功的，再生骨在后期種植體植入后能提供良好的骨結(jié)合，目前為止本實(shí)驗(yàn)所研究病例成骨后的牙槽骨寬度達(dá)到種植體植入的要求，所有種植體均成功植入，并且正常使用。綜上所述，香腸技術(shù)對(duì)于刃狀牙槽嵴有良好的水平增量效果，可為臨床決策提供參考。