巫梓蒙，陳 勇

（東?？h中醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222300）

肛腸疾病是目前較為棘手的疾病之一，大多數(shù)肛腸疾病患者需要進行手術治療，而麻醉是肛腸手術的重要環(huán)節(jié)，其對于手術療效和安全性有著重要影響。肛腸手術的操作范圍較窄，手術時間也相對較短，通過正確使用麻醉藥物和合適的麻醉方式可降低肛周神經敏感性和松弛肛門括約肌，獲得滿意的麻醉效果，保障手術的安全性[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、阻滯作用及肌松作用確切等優(yōu)點，因而成為肛腸手術的主要麻醉方式[2]。低濃度羅哌卡因可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，患者的感覺、運動阻滯持續(xù)時間隨劑量增加而延長。但單一應用羅哌卡因于腰麻阻滯范圍窄，交感神經阻滯平面低，對運動神經阻滯起效慢。劑量增大會使患者血管收縮作用增強，可能引起脊髓與神經根缺血損傷；而小劑量使用則對患者術中的感覺、運動阻滯效果欠缺，不能滿足手術要求[3]。舒芬太尼是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的椎管內鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應用于麻醉誘導與輔助麻醉[4]。本研究旨在探討羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻應用于肛腸科手術的麻醉效果及術后對患者下肢肌力、自主排尿恢復時間、應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取東?？h中醫(yī)院2020年3月至2021年3月收治的肛腸科手術患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者中男性29例，女性31例；年齡20～65歲，平均（45.35±0.72）歲；體質量52～74 kg，平均（63.67±4.63） kg。觀察組患者中男性30例，女性30例；年齡19～65歲，平均（45.51±0.82）歲，體質量52～75 kg，平均（63.21±4.45） kg。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《肛腸病臨床診斷與治療》[5]中關于良性肛周疾病的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準且保守治療無效，需實施手術治療者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[6]分級Ⅰ～Ⅱ級者；無椎管內麻醉禁忌證者；無認知障礙者等。排除標準：既往有精神疾病史者；麻醉藥物使用禁忌證者；患者依從性差或中途退出研究者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者入室后均建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血氧飽和度和血壓等生命體征。應用25G穿刺針，在L3-4間隙垂直穿刺，腦脊液回流通暢后注入麻醉藥物，給予對照組患者1%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mL+10%葡萄糖溶液稀釋至2.5 mL蛛網(wǎng)膜下腔給藥，觀察組患者在對照組的基礎上加入枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）5 μg，即1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 mL稀釋至2.5 mL后給藥。藥物注射速度為0.2 mL/s，注入藥液后，幫扶患者保持坐位，雙小腿懸垂于床沿，等待15 min后調整至手術所需的右側臥位后進行手術。

1.3 觀察指標①麻醉滿意度和補救鎮(zhèn)痛率。比較兩組患者麻醉滿意度，滿意：麻醉完善，無痛，肛門括約肌無明顯松弛；較滿意：麻醉欠完善，輕微疼痛，肛門括約肌松弛尚可；不滿意：麻醉不完善，疼痛明顯，需輔助藥物提高鎮(zhèn)痛效果，可耐受，手術可進行，肛門括約肌無松弛。滿意度?=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術后24 h內采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分評估兩組患者疼痛程度，0分表示患者處于安靜狀態(tài)，無痛感；10分表示患者存在劇烈疼痛，難以忍受。若VAS評分≥?4分，則需靜脈注射40 mg注射用帕瑞昔布鈉進行補救鎮(zhèn)痛。②下肢肌力與自主排尿恢復時間。觀察并記錄兩組患者下肢肌力恢復時間、自主排尿恢復時間。③應激反應。分別采集兩組患者術前、術后12 h空腹靜脈血約2 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清皮質醇水平（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及腎素（Rn）水平。④不良反應。比較兩組患者圍術期不良反應發(fā)生情況，包括尿潴留、心動過速、皮膚瘙癢、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[?例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉滿意度與補救鎮(zhèn)痛率觀察組患者總滿意度為96.67%，顯著高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。觀察組患者補救鎮(zhèn)痛率為1.67%（1/60），低于對照組的16.67%（10/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.107，P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉滿意度與補救鎮(zhèn)痛率比較[例(%)]

2.2 下肢肌力與自主排尿恢復時間觀察組患者下肢肌力與自主排尿恢復時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢肌力與自主排尿恢復時間比較(?±s, h)

表2 兩組患者下肢肌力與自主排尿恢復時間比較(?±s, h)

組別 例數(shù) 下肢肌力恢復時間 自主排尿恢復時間對照組 60 2.25±0.67 16.34±5.45觀察組 60 1.45±0.22 12.12±2.34 t值 8.787 5.511 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應激反應術后12 h，兩組患者的血清Cor、NE、Rn水平均較治療前顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較 (?±s, μg/L)

表3 兩組患者應激反應指標比較 (?±s, μg/L)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素；Rn：腎素。

組別 例數(shù) Cor NE Rn術前 術后12 h 術前 術后12 h 術前 術后12 h對照組 60 23.21±3.45 63.25±0.23* 26.61±4.11 45.21±0.42* 1.32±0.18 5.21±1.33*觀察組 60 23.21±3.61 48.11±0.01* 26.25±4.21 37.21±0.21* 1.34±0.21 3.37±1.25*t值 0.000 509.405 0.474 131.966 0.560 7.809 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應圍術期兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肛腸疾病是臨床的常見疾病，發(fā)病率較高，手術是治療該疾病最有效的方法，由于肛周神經血管比較豐富，因此疼痛比較敏感，為保證手術的順利性，需要在適當?shù)穆樽硐峦瓿墒中g。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導，對運動神經的阻滯作用與藥物濃度有直接關系，0.75%就能夠產生較好的運動神經阻滯作用[8]。低濃度羅哌卡因可維持患者肌力，且術后運動功能恢復較快，但單獨使用小劑量羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不佳。

芬太尼類藥物是目前常用于椎管類麻醉的藥物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，與芬太尼相比，舒芬太尼具有更高的脂溶性和更快的鎮(zhèn)痛效果，因其血漿蛋白結合率與脊髓神經組織親和力較高，將其注射至蛛網(wǎng)膜下腔后，能直接通過脊髓背角作用于μ阿片受體，通過腦脊液向頭側擴散，椎管內鎮(zhèn)痛效果更明顯，持續(xù)時間更長[9]。羅哌卡因對血流動力學的影響較小，可減輕傳導抑制，對心臟的刺激相對較小，毒性也較弱。合理使用羅哌卡因可以減少對肌肉張力的影響，術后行走不受影響；舒芬太尼可發(fā)揮協(xié)同作用，能有效提高鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，同時，減輕對心血管系統(tǒng)的長期毒性[10]。臨床研究表明，羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻能有效避免麻醉起效慢、不完全阻滯發(fā)生率高等問題，顯著提高麻醉鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉滿意度顯著高于對照組，補救鎮(zhèn)痛率顯著低于對照組，下肢肌力、自主排尿恢復時間均顯著短于對照組，提示羅哌卡因復合舒芬太尼應用于肛腸手術的效果確切，具有良好的術后鎮(zhèn)痛效果，可降低患者補救鎮(zhèn)痛率，加速患者下肢肌力與排尿的恢復，且不會增加不良反應的發(fā)生。

應激反應是機體非特異性反應，但長期處于應激狀態(tài)，會降低機體對刺激的耐受性，造成器官缺血、缺氧性損傷，麻醉藥物、氣管插管等均會導致患者出現(xiàn)應激反應，若未及時進行有效干預，將會影響手術正常進行。血清Cor是機體內重要的抗壓力應激激素，NE是一種神經遞質，主要由交感節(jié)后神經元和腦內去甲腎上腺素能神經元合成和分泌；Rn是腎小球旁器的球旁顆粒細胞釋放的一種蛋白水解酶，當患者圍術期出現(xiàn)躁動，應激反應強烈時，會引起交感神經興奮，導致血清Cor、NE、Rn水平升高[12]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強，可抑制神經沖動，興奮迷走神經，減少Cor與NE、Rn的釋放，減輕機體應激反應[13]。本研究結果顯示，觀察組患者術后12 h的血清Cor與NE、Rn水平均顯著低于對照組，提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應用于肛腸科手術麻醉效果確切，可改善患者鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術后疼痛，進而減輕患者應激反應，促進患者術后恢復。

綜上，羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻在肛腸科手術中的應用效果確切，安全性高，可降低患者補救鎮(zhèn)痛率，加快肌力和排尿的恢復，減輕患者應激反應，利于患者預后，值得臨床推廣與應用。