黃志林，李次發(fā)，吳志武，謝姚屹，黃研菊，岑花桃

（南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科二區(qū)，廣西 南寧 530005）

高血壓為我國(guó)最常見慢性疾病之一，而部分高血壓患者伴有高同型半胱氨酸血癥，被稱為H型高血壓。同型半胱氨酸（Hcy）水平升高可促進(jìn)炎癥因子生成、抑制血管內(nèi)皮修復(fù)，最終加重血管內(nèi)皮損傷，相關(guān)研究表明，H型高血壓患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于非H型高血壓患者，從而加大腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是Hcy再甲基化成為蛋氨酸代謝過程中關(guān)鍵酶，近期有研究指出，MTHFR C677T基因具有多態(tài)性，其中TT型純合突變和T等位基因型可導(dǎo)致Hcy水平升高[2]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)H型高血壓腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度與MTHFR C677T基因多態(tài)性關(guān)聯(lián)的研究較少，故本研究回顧性分析了160例H型高血壓腦梗死患者的臨床資料，旨在探討MTHFR C677T基因多態(tài)性與患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，以期為降低腦梗死發(fā)生率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南寧市第三人民醫(yī)院2018年4月至2020年1月收治的160例H型高血壓腦梗死患者的臨床資料，將其作為H型高血壓組，并選取同期160例非H型高血壓腦梗死患者的臨床資料作為參照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且H型高血壓組同時(shí)符合《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)全腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或有出血傾向者；合并惡性腫瘤者；近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；存在嚴(yán)重感染性疾病或創(chuàng)傷史者。本研究經(jīng)南寧市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢測(cè)所有患者于發(fā)病1～3周內(nèi)均進(jìn)行常規(guī)頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭顱CT、頭顱CT血管成像（CTA）和主動(dòng)脈弓+DSA檢查，并以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。檢查前3 h禁飲、禁食，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。DSA檢查具體操作：應(yīng)用醫(yī)用血管造影X射線機(jī)[西門子（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Artis zeego Ⅲ]，造影劑選用碘海醇，在1%利多卡因局部麻醉下，以經(jīng)皮穿刺技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入5 F動(dòng)脈鞘，先后置入5 F豬尾巴導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管，分別行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，當(dāng)確定無(wú)顱外動(dòng)脈閉塞、血管開口無(wú)明顯斑塊、顱內(nèi)動(dòng)脈有可疑狹窄時(shí)，將導(dǎo)管置入雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行多角度造影。參照北美癥狀性頸動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)法[5]計(jì)算顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度，即狹窄度=（D - d）/D×100%（D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑），根據(jù)狹窄度將患者分為輕度狹窄（狹窄度 ≤?29%）、中度狹窄（狹窄度30%～69%）、重度狹窄（狹窄度70%～99%）、完全閉塞（100%）共4個(gè)等級(jí)，患者可能存在多個(gè)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄病灶，按狹窄最嚴(yán)重的統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 MTHFR C677T基因檢測(cè)于入院次日采集所有患者空腹靜脈血2 mL，抗凝處理后取血漿，采用徐州賽恩生物試劑有限公司生產(chǎn)的全血基因組DNA快速提取試劑盒提取DNA，采用熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)進(jìn)行基因擴(kuò)增與基因型測(cè)序，MTHFR C677T基因多態(tài)性設(shè)計(jì)MTHFR C677T上游引物5'-AGCAG-GGCTTT-GAGGC-3'，下游引物5'-CATGTCGGTGCATGC-CTT-3'。上、下游引物均購(gòu)自廣州銳博生物科技有限公司。并對(duì)電泳鑒定陽(yáng)性的PCR產(chǎn)物進(jìn)行基因型測(cè)序。

1.2.3 血漿Hcy水平檢測(cè)采集所有患者空腹靜脈血2 mL，按9∶1的比例加入枸櫞酸鈉，充分混勻后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿標(biāo)本置于 - 70 ℃保存。采用酶循環(huán)法檢測(cè)血漿Hcy水平，試劑盒購(gòu)自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者的一般資料[包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并高脂血癥、糖尿病、冠心病等]。②對(duì)比兩組患者M(jìn)THFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平。③對(duì)比不同顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度的H型高血壓組（其中輕度狹窄45例，中度狹窄56例，重度狹窄59例）與參照組的MTHFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平。④分析MTHFR C677T基因多態(tài)性與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；通過Logistic回歸模型分析MTHFR C677T基因多態(tài)性與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、BMI及高脂血癥、糖尿病、冠心病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 MTHFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平H型高血壓組患者M(jìn)THFR C677T基因CC型占比與C型等位基因頻率顯著低于參照組，CT、TT型占比及T型等位基因頻率、Hcy水平均顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)THFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平比較

2.3 不同程度H型高血壓腦梗死患者M(jìn)THFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平隨著狹窄程度的增加，MTHFR C677T基因型為CC型與C型等位基因頻率的患者占比均呈不斷下降趨勢(shì)，而有CT、TT型、T型等位基因的患者占比及Hcy水平均呈不斷升高趨勢(shì)，且中、重度H型高血壓腦梗死患者CC型基因占比與C型等位基因頻率均顯著低于輕度患者，T型等位基因頻率占比與Hcy水平均顯著高于輕度患者，且重度患者Hcy水平顯著高于中度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同狹窄程度H型高血壓腦梗死患者M(jìn)THFR C677T基因型分布及等位基因頻率、血漿Hcy水平比較

2.4Logistic回歸模型多因素Logistic回歸分析對(duì)自變量賦值，以 CC=1，CT=2，TT=3；C=1，T=2，以 CC 基因型與C等位基因作為參照，將與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)的MTHFR C677T各基因型、等位基因、血漿Hcy納入多分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，MTHFR C677T基因型TT、等位基因T、高水平血漿Hcy均為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 6.039、3.217、5.572，均P＜0.05），見表4。

表4 Logistic回歸模型檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

H型高血壓被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與外周血管疾病、腦血管疾病、高血壓與高血壓性心臟病密切相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓腦梗死患者的血漿Hcy水平顯著高于參照組，且隨著顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄程度的增加，血漿Hcy水平升高越明顯，提示血漿Hcy水平與H型高血壓腦梗死顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)。

血漿Hcy水平升高可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，其氧化過程中可產(chǎn)生超氧化物和過氧化氫，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，使平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)血小板和粒細(xì)胞的激活，且Hcy產(chǎn)生的氧化反應(yīng)可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，使血管內(nèi)膠原成分增加，微纖維成分減少，從而使血管壁增厚，破壞血管順應(yīng)性[7-8]。因此，血漿Hcy水平越高，患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，表現(xiàn)為重度患者血漿Hcy水平均高于中、輕度患者。而Hcy是蛋氨酸代謝過程當(dāng)中生成的一種含硫氨基酸，其表達(dá)水平受MTHFR基因的調(diào)控，其基因突變可影響Hcy的再甲基化途徑，從而影響Hcy的合成與分泌[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MTHFR C677T基因型呈多態(tài)性，包括CC、CT、TT型，輕度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的MTHFR C677T基因型以CC型為主，隨著顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度的加重，CC型基因占比逐漸降低，CT、TT型基因占比逐漸升高。王靜等[10]研究指出，與MTHFR C677T基因型CC型的酶活性相比，CT型突變酶活性有所降低，TT型酶活性降低更明顯，37 ℃時(shí)降低50%～60%，46 ℃時(shí)降低65%左右。由此可見，MTHFR C677T基因攜帶T等位基因可降低MTHFRC的酶活性，抑制Hcy去甲基化，致使Hcy含量升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，進(jìn)而加重顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度。周浩等[11]報(bào)道也指出，MTHFR C677T基因突變與腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化形成密切相關(guān)。而本研究中發(fā)現(xiàn)，與CC基因型比較，CT、TT基因型患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄等級(jí)增加風(fēng)險(xiǎn)分別提高2.332倍、6.039倍，攜帶T等位基因會(huì)明顯增加顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度。

Hcy引起血管功能紊亂的最主要途徑之一就是升高血壓，有研究表明，血壓持續(xù)升高，會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化，致使腦血管壁增厚，管腔狹窄，長(zhǎng)期作用下，腦小動(dòng)脈會(huì)持久性收縮，從而引起腦卒中[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy升高患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄至少增加一個(gè)等級(jí)的可能性是血漿Hcy正?；颊叩?.572倍，攜帶T等位基因可使顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄等級(jí)增加風(fēng)險(xiǎn)提高3.217倍。提示MTHFR C677T基因型攜帶T等位基因可通過上調(diào)H型高血壓腦梗死患者血漿Hcy水平，加重顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度。

綜上，MTHFR C677T基因攜帶T等位基因可增加H型高血壓腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度，上調(diào)血漿Hcy水平，促進(jìn)疾病進(jìn)展，臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，降低疾病致殘率和致死率。