張海崟，徐緋鞠*，王 嫻，錢曉芹，孫 慧

（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院超聲科；2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院病理科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，其臨床表現(xiàn)主要為甲狀腺內(nèi)腫塊、頸部疼痛等癥狀，且具有病情進(jìn)行性發(fā)展、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)疾病性質(zhì)可分為良性、惡性結(jié)節(jié)，目前主要通過(guò)手術(shù)的方式控制患者病情的進(jìn)展，但其預(yù)后可因疾病性質(zhì)導(dǎo)致臨床治療效果不一，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的治愈率，預(yù)后良好；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治愈率較低，預(yù)后較差，因此臨床對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷具有重要意義。現(xiàn)階段，臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病性質(zhì)主要是采用病理學(xué)檢查，其可較為準(zhǔn)確地判斷出病情進(jìn)展情況，且具有較高的確診率，但在檢測(cè)的過(guò)程中對(duì)患者的機(jī)體損傷較大。常規(guī)超聲是通過(guò)應(yīng)用超聲獲取機(jī)體病變組織的圖像，進(jìn)而對(duì)其病情進(jìn)展情況分析，得出診斷結(jié)果，且具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但因甲狀腺病變較復(fù)雜，且在良、惡性結(jié)節(jié)中存在一定交叉重疊，導(dǎo)致圖像難以準(zhǔn)確判定其疾病性質(zhì)[1]。超聲造影（CEUS）是一種輔助性檢查手段，其主要是通過(guò)造影劑回聲差別進(jìn)行輔助臨床分析、診斷患者疾病情況[2]。本研究旨在探討CEUS檢查在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值分析，為疾病的臨床診斷提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2016年1月至2021年7月收治的210例（243個(gè)結(jié)節(jié)）行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的臨床資料。男性65例，女性145例；年齡31～72歲，平均（48.24±5.85）歲；結(jié)節(jié)最大直徑2～37 mm，平均（12.24±1.78） mm；結(jié)節(jié)單發(fā)185個(gè)，多發(fā)58個(gè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)診斷確診者；有甲狀腺內(nèi)腫塊、頸部疼痛癥狀者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過(guò)敏者；合并其他惡性腫瘤者；合并其他重要臟器功能障礙者；合并甲狀腺其他嚴(yán)重疾病者等。本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有研究對(duì)象入院后均進(jìn)行常規(guī)超聲、CEUS及病理學(xué)檢查。常規(guī)超聲檢查：檢查設(shè)備使用彩色超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展（上海）有限公司，型號(hào)：LOGIQ E9]，并選擇線陣探頭，設(shè)置相關(guān)參數(shù)：頻率8～15 MHz。首先患者采取平臥位，其頭部略微后仰，以便頸部充分暴露，而后將甲狀腺結(jié)節(jié)中部作為掃描中心，實(shí)施多切面掃查甲狀腺與結(jié)節(jié)，并記錄病灶情況。CEUS檢查：切換為CEUS模式，設(shè)置線陣探頭頻率3～9 MHz，并選擇造影模式，0.05～0.06為機(jī)械指數(shù)（MI），甲狀腺結(jié)節(jié)患者均選擇雙幅對(duì)比模式。將超聲造影劑注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注冊(cè)證號(hào)H20171213，規(guī)格：59 mg六氟化硫）溶于5 mL 0.9%氯化鈉溶液內(nèi)，制成乳狀微泡懸液，于患者肘正中靜脈通過(guò)團(tuán)注的方式，將2.4 mL造影劑注入，并快速注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗，連續(xù)觀察動(dòng)態(tài)圖像2 min，并記錄。動(dòng)態(tài)觀察病灶中微泡進(jìn)入情況，對(duì)病灶增強(qiáng)強(qiáng)度予以評(píng)估。應(yīng)用增強(qiáng)模式時(shí)，主要是觀察、分析病灶組織與其周圍正常組織增強(qiáng)強(qiáng)度的差異，其中根據(jù)微泡進(jìn)入病灶的表現(xiàn)可將病灶增強(qiáng)強(qiáng)度分為4種：均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、無(wú)增強(qiáng)。此外，依據(jù)病灶周邊腺體微泡進(jìn)入情況，并作為參考，可將增強(qiáng)程度分為3種：高增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)。依據(jù)結(jié)節(jié)良惡性狀況預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，高度惡性：微泡進(jìn)入病灶時(shí)不均勻增強(qiáng)；高度良性：微泡進(jìn)入病灶時(shí)均勻性等增強(qiáng)。由2名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師觀察、分析所有患者常規(guī)超聲、CEUS成像，以得出最終診斷結(jié)果。病理學(xué)檢查：行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后，取患者病灶處組織作為樣本，并將其送至檢驗(yàn)科進(jìn)行病理診斷，且所有患者均以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)①以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)超聲與CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，其中特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。②比較CEUS檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)時(shí)相，主要包括造影劑達(dá)峰時(shí)間（同步、慢于、快于）、進(jìn)入結(jié)節(jié)時(shí)間（同步、慢進(jìn)、快進(jìn)）、消退時(shí)間（同步、慢退、早退）。③比較CEUS檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部與邊緣增強(qiáng)特征，包括環(huán)形增強(qiáng)、峰值強(qiáng)度、均勻度、造影后邊界清晰度、進(jìn)入方式。④分析典型病例常規(guī)超聲與CEUS的影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能210例行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者經(jīng)病理檢查，共243個(gè)結(jié)節(jié)，其中160例良性結(jié)節(jié)，83例惡性結(jié)節(jié)。常規(guī)超聲檢出124個(gè)良性結(jié)節(jié)，66個(gè)惡性結(jié)節(jié)，誤診36個(gè)，漏診17個(gè)；CEUS檢出 138個(gè)良性結(jié)節(jié)，80個(gè)惡性結(jié)節(jié)，誤診22個(gè)，漏診3個(gè)。CEUS檢查的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 常規(guī)超聲與CEUS對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較(%)

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS檢查增強(qiáng)時(shí)相惡性結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查時(shí)造影劑達(dá)峰時(shí)間中慢于、進(jìn)入結(jié)節(jié)時(shí)間中快進(jìn)、消退時(shí)間中早退的占比均高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS檢查增強(qiáng)時(shí)相特征比較[例(%)]

2.3 內(nèi)部與邊緣增強(qiáng)特征經(jīng)CEUS檢查時(shí)，惡性結(jié)節(jié)中無(wú)環(huán)形增強(qiáng)、不均勻度、造影后邊界不清晰、向心性進(jìn)入方式占比均高于良性結(jié)節(jié)，同時(shí)惡性結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查時(shí)低峰值強(qiáng)度占比較高，良性結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查時(shí)高峰值強(qiáng)度占比較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部與邊緣增強(qiáng)特征比較[例(%)]

2.4 典型病例分析某患者，男性，55歲，因體檢超聲提示甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，行手術(shù)治療，經(jīng)穿刺活檢病理示甲狀腺乳頭狀癌（惡性結(jié)節(jié)）。常規(guī)超聲：甲狀腺右葉下極實(shí)質(zhì)內(nèi)（緊鄰氣管）探及一類圓形低回聲團(tuán)，縱橫比=1，邊界欠清，邊緣可見毛刺，內(nèi)部回聲欠均勻，未見明顯血流信號(hào)，見圖1-A；CEUS：該結(jié)節(jié)動(dòng)脈期呈不均勻低增強(qiáng)，結(jié)節(jié)周邊甲狀腺被膜連續(xù)性完整，見圖1-B。某患者，女性，63歲，因頸部隱痛不適就診，超聲提示甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)，穿刺活檢未找到癌細(xì)胞，行手術(shù)治療，術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（良性結(jié)節(jié)）。常規(guī)超聲：甲狀腺左葉中部前緣探及一枚類圓形低回聲團(tuán)，邊界尚清，內(nèi)部回聲欠均勻，未見明顯血流信號(hào)，見圖2-A；CEUS：該結(jié)節(jié)動(dòng)脈期呈均勻等增強(qiáng)，結(jié)節(jié)周邊甲狀腺被膜連續(xù)性完整，見圖2-B。

圖1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)

圖2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)主要是因缺碘、退行性病變、遺傳等致病因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)甲狀腺細(xì)胞出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的一種疾病?；颊甙l(fā)病早期多無(wú)明顯癥狀，若為惡性結(jié)節(jié)，其可隨著病情進(jìn)展，發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生命健康，因此臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行早期診斷對(duì)患者后期治療有重要的指導(dǎo)意義。目前，病理學(xué)檢查是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)病變組織，進(jìn)而診斷患者的病情嚴(yán)重程度，有利于患者后期選擇、實(shí)施對(duì)癥的控制措施，但其在應(yīng)用中具有創(chuàng)傷性、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)[4]。

常規(guī)超聲是以平面圖像的形式顯示出甲狀腺結(jié)節(jié)組織，故能直接觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可將實(shí)質(zhì)性、液性或含氣性組織分開，同時(shí)其還可根據(jù)圖像中結(jié)節(jié)組織及其與周圍甲狀腺組織的特征，分析其關(guān)系，進(jìn)而有利于為臨床鑒別和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供依據(jù)，發(fā)揮關(guān)鍵性作用，但其易受甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型多的影響，可出現(xiàn)異病同像、同病異像的情況，從而造成漏診、誤診情況，故其在臨床應(yīng)用中存在明顯局限性[5-6]。CEUS檢查可通過(guò)造影技術(shù)觀察病灶實(shí)時(shí)造影強(qiáng)化過(guò)程，以及病灶邊界、增強(qiáng)強(qiáng)度等情況，有利于了解結(jié)節(jié)內(nèi)部血流狀況、微血管結(jié)構(gòu)及空間分布，有助于分析結(jié)節(jié)性質(zhì)及級(jí)別，進(jìn)而提高診斷效果[7-8]。本研究中，惡性結(jié)節(jié)造影劑達(dá)峰時(shí)間中慢于、進(jìn)入結(jié)節(jié)時(shí)間中快進(jìn)、消退時(shí)間中早退占比均高于良性結(jié)節(jié)；經(jīng)CEUS檢查時(shí)，惡性結(jié)節(jié)中無(wú)環(huán)形增強(qiáng)、不均勻度、造影后邊界不清晰、向心性進(jìn)入方式占比均高于良性結(jié)節(jié)，同時(shí)惡性結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查時(shí)低峰值強(qiáng)度占比較高，良性結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS檢查時(shí)高峰值強(qiáng)度占比較高，表明在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中，良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)用CEUS檢查存在不同的增強(qiáng)時(shí)相、不同邊緣增強(qiáng)特征中具有明顯差異。CEUS檢查主要是通過(guò)使用低機(jī)械指數(shù)、低發(fā)射頻率，觀察造影劑隨血液進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)組織微循環(huán)的情況，進(jìn)而分析病灶與參考組織的微血管分布及微循環(huán)灌注狀態(tài)，同時(shí)還可顯示實(shí)時(shí)的造影強(qiáng)化過(guò)程，更有利于診斷患者甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)[9]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)超聲相比，CEUS檢查對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于常規(guī)超聲，表明CEUS檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值更高。分析其原因在于CEUS檢查主要是通過(guò)造影技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)造影，觀察病灶邊界及其增強(qiáng)強(qiáng)度等情況，有利于分析甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，以便提高診斷效果[10]。

綜上，在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中，應(yīng)用CEUS檢查良惡性結(jié)節(jié)存在不同的增強(qiáng)時(shí)相，內(nèi)部與邊緣增強(qiáng)特征具有明顯差異，且CEUS檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于常規(guī)超聲，診斷價(jià)值較高。